违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案12篇

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篇一：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　XX市定点医疗机构使用医保基金专项整治工作方案

　　为贯彻落实国家关于医保基金监管的决策部署和省、XX市政府工作要求,根据《XX市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组关于印发的通知》精神,结合XX实际,制定本工作方案。

　　一、工作目标督促定点医疗机构通过整改,实现医疗服务行为规范合理、管理制度健全完善、行业作风风清气正;进一步强化部门联动,增强监管合力,实现一案多查,一案联处,使基金综合监管更严格有效,人民群众能够享受到更加优质、可靠、持续的医疗和保障服务。二、基本原则(一)坚持全面覆盖。专项整治要覆盖2021年纳入医保基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用;覆盖全市所有医

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　　保定点医疗机构。(二)坚持突出重点。持续推进打击“假票据、假病人、假

　　病情”专项行动,突出骨科高值耗材、血液透析、篡改肿瘤基因检测结果等重点领域。

　　(三)坚持依法处理。根据相关规定,对自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后,定点医疗机构自查整改不力、移交问题线索核查不到位,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,特别是屡查屡犯问题,要坚持零容忍,依法依规从重处罚,移交处理,并公开曝光。

　　(四)坚持动态清零。对2021年国家、省、市各类检查发现的问题要按照全市基金监管工作计划要求实现全面清零,对2022年检查发现的问题,要及时处理,做到动态清零。同时要举一反三,强化教育。

　　三、主要内容

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　　(一)一般违法违规问题。物价收费类问题,包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费;医疗管理类问题,包括病案管理不规范、收费数量与实际情况不符;医保管理类问题,包括超医保支付限定用药、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。按照2019年以来全省定点医疗机构使用医保基金问题清单,逐一核查比对,纠正问题,堵塞漏洞。对国家、省、市各类检查发现的问题举一反三开展全面核查。

　　工作措施:1.加强医疗卫生行业监管,规范定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为。落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,落实并完善临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。指导定点医疗机构按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受监督。(责任单位:市卫健局)2.推进医保支付方式改革。继续推行按病种分值付费支付方式改革,完善配套政策,逐步开展日间手术按病种分值付费,扩大基层病种范围,推进分级诊疗,探索医疗服务与药品分开支付。

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　　(责任单位:市医保局)3.加强医疗服务价格管理。建立以市场为主导的药品、医

　　用耗材价格形成机制,逐步放开市场竞争充分、个性化需求强的公立定点医疗机构医疗服务项目价格。稳步实施医疗服务价格动态调整,充分体现诊疗、手术、康复、护理、中医、药学等医疗服务技术劳务价值。鼓励研发创新,促进医疗新技术及时进入临床使用,及时受理审核新增医疗服务项目。(责任单位:市医保局)

　　4.加强监督检查制度建设。严格落实XX市基金监管监督检查、信用管理等配套制度,规范监督检查行为,强化监督检查力度。落实“一提醒二约谈三稽核”基金预警制度,加强对定点医疗机构基金使用情况分析及预警提示。建立社会监督员制度,强化公示、曝光等社会监督方式。(责任单位:市医保局)

　　(二)高值耗材管理问题。主要包括串换项目、多收费、耗材条码粘贴不规范、病案内容缺失等问题。

　　工作措施:

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　　1.严厉打击高值耗材经销商市场欺诈行为,推进高值耗材唯一标识制度实施,推进唯一标识在监管、医疗、医保等领域的衔接应用。(责任单位:市市场监管局、市公安局、市卫健局、市医保局)

　　2.严格医疗卫生行业管理责任落实,建立健全高值耗材基础数据管理、进销存管理和临床应用管理体系及定点医疗机构医用高值耗材闭环运行管理流程。(责任单位:市卫健局)

　　3.严格执行XX省医保目录管理规定,对于纳入XX省医保目录管理的涉及医疗新技术、耗材、试剂的新增医疗服务项目及产品纳入本市医保报销范围,同时,对于退出目录的不再适合临床使用的医疗服务项目及相关产品同步退出本市医保报销范围。(责任单位:市医保局)

　　4.开展专项整治行动,严厉打击高值耗材临床使用中的虚记多记收费和串换耗材结算等违规行为。(责任单位:市卫健局、市公安局)

　　(三)内部基础管理问题。定点医疗机构耗材管理流程不规

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　　范,使用监督不到位,临床管理混乱,采购招标规则存在漏洞,财务内控存在缺陷等。

　　工作措施:1.压实定点医疗机构规范使用医保基金的主体责任。完善公立定点医疗机构领导班子,特别是主要负责同志的监督约束机制,加强执纪问责。二级以上定点医疗机构建立医保、医务、信息、采购等部门参与的医保基金使用管理委员会,定期组织开展医保基金相关政策培训,筑牢监管防线。(责任单位:市卫健局、各级定点医疗机构)2.建立健全定点医疗机构医保管理体制。定点医疗机构主要负责同志负责医保工作,配齐配强专(兼)职医保管理人员,开展住院业务的定点医疗机构要内设医保管理部门,配设专职工作人员,赋予管理权限。建立健全医保基金使用报告、培训、审核、监督、追责的长效机制。(责任单位:市医保局、各级定点医疗机构)3.加强公立定点医疗机构党风廉政建设。全面梳理排查廉

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　　政风险点,完善防控措施;开展针对临床科室主任、门诊医生的专项谈话提醒;开展清廉医院建设,加强医德医风建设,持续强化医院廉政风险监督和管理。(责任单位:市卫健局、各级定点医疗机构)

　　(四)监管能力建设问题。医保部门监管能力不足,基金监管人员配备不足,医学、法学、信息技术等专业人员缺乏,医保基金执法体系需要进一步健全,部门间信息共享、协同执法、综合监管能力需要进一步加强。

　　工作措施:1.加强专业监管力量建设。切实落实中央深改任务,按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》有关要求,推动成立医保基金监管专职机构,加强基金监管部门人员配备,提高监管人员监督执法水平,加强信息技术支持,建立健全医保基金监管执法体系。(责任单位:市医保局)2.推进智能监管全覆盖。推进智能监控知识库和规则库规范化建设,2022年底前,基本实现智能监控对全市全覆盖。对XX

　　

篇二：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　一行动目标通过专项整治行动与扫黑除恶专项斗争医疗卫生行业综合监管行风建设等工作相结合开展多部门联合行动严厉打击医疗诈骗虚假宣传乱收费骗保等损害人民群众切身利益的违法违规行为整顿和规范医疗秩序指导医疗卫生机构健康有序发展营造良好的就医环境探索建立健全医疗卫生机构监管长效机制切实保障人民群众健康权益

　　医疗乱象专项整治行动实施方案

　　为守护医疗质量安全底线，打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、套骗医保等医疗乱象，净化行业环境，促进医疗行业规范有序发展，切实维护人民群众健康权益，根据国家《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》，结合我省实际，制定本实施方案。

　　一、整治目标通过此次专项整治行动，严厉打击损害人民群众切身利益的医疗领域违法违规行为，整顿和规范医疗秩序，指导医疗机构健康有序发展，营造良好就医环境，探索建立健全医疗机构联合监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。二、整治范围全省各级各类持有《医疗机构执业许可证》的医疗机构。三、整治内容（一）严厉打击各类违法违规执业行为。依法严厉打击医师出租、出借、转让、挂靠《医师资格证书》《医师执业证书》。医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师资格证书》《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为。全面深入排查线索，重点检查健康体检、医疗美容、

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　　生殖(不孕不育)、泌尿、皮肤(性传播疾病)、妇产、肿瘤、眼科、血液透析等社会办医活跃的领域以及违规开展血液透析、免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗等行为。严厉打击以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为。依法依规严肃惩治非法获取和买卖器官、角膜等人体组织器官的行为。

　　（二）严厉打击医疗骗保行为。开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，查处医疗机构及其医务人员的骗保行为。重点检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；伪造编造或提供虚假电子台账和购销存原始凭证的；编造病历、串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。

　　（三）严肃查处发布违法医疗广告和虚假信息的行为。重点查处未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定发布医疗广告的行为。加强互联网虚假医疗信息监测，对医院自建网站、公众号等自媒体上发布的虚假医疗信息进行清理。加强日常监督管理，将医疗机构发布违法医疗广告和虚假信息情况纳入医疗机构校验管理，加大处罚力度。

　　（四）坚决查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为。加强对医疗机构收费行为的监督检查，依法查处拆分

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　　手术或检验检查项目，未按照要求公示药品、医用材料及医疗服务价格，未按照项目和计价依据收费等行为。对违反诊疗常规，诱导医疗和过度医疗，特别是术中加价等严重违规行为，纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，并向社会公布。

　　四、整治工作安排专项整治时间为2019年4月-2020年2月，分四个阶段实施。（一）自查阶段（2019年4月-5月）。通知辖区各级各类医疗机构按照本方案要求开展自查自纠。（二）集中整治阶段（2019年5月-9月）。各州市结合本地区实际，确定多部门联合工作机制，根据需要制定本地区实施方案，多部门联合开展集中整治工作。集中整治范围要实现辖区内医院（含中医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构（社区卫生服务中心(站)、门诊部、诊所、血液透析中心、医学检验实验室）覆盖50%以上。（三）检查评估阶段（2019年10月-2020年1月）。各州市对辖区内专项整治工作情况进行总结和评估。各州市卫生行政部门将本辖区专项整治工作总结和相关统计表报送省卫生健康委。各州市相关部门将本部门工作总结报省级相关主管部门。省卫生健康委将根据各地工作开展情况会同各相关部门组织开展对部分州市的检查和评估，对于工作落实不力的及时纠偏，

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　　督促整改并严肃问责。各州市要根据工作安排做好迎接国家和我省相关部门检查评估工作的准备。

　　（四）总结交流阶段（2020年1-2月）。省卫生健康委将专项整治行动总结报送国家卫生健康委。各省级相关部门将本部门工作总结报国务院主管部门并抄报国家卫生健康委。

　　五、责任分工专项整治行动由省卫生健康委牵头，网信、发展改革、公安、市场监管、医保、药监等部门参加。各部门职责分工如下：（一）卫生健康部门（含中医药管理部门）。会同各有关部门制订专项整治行动实施方案，组织协调各部门开展工作。省卫生监督局负责指导各州市卫生行政部门开展整治工作。省卫生健康委所属医疗机构的整治由属地州市负责。各级卫生健康部门具体负责检查医疗机构及其医务人员的诊疗行为及内部管理，收集、整理群众举报线索并依职责转交相关部门查办，对专项行动取得的进展和成果进行宣传。配合省发展改革委研究建立医疗乱象办医主体和相关责任人严重失信行为多部门联合惩戒机制等。（二）网信部门。对相关主管部门研判定性后转送的违法违规信息及时进行清理处置，关闭违法违规网站和账号。（三）发展改革部门。研究建立医疗乱象办医主体和相关责任人严重失信行为多部门联合惩戒机制等。（四）公安机关。按照行政执法与刑事司法的衔接机制，

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　　对卫生健康、网信、市场监管等部门移送的涉嫌犯罪案件，依法立案侦查。

　　（五）市场监管部门。依法查处虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格行为。

　　（六）医保部门。对医疗乱象专项整治行动中发现的欺诈骗取医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员依法依规严肃处理。

　　（七）药品监管部门。查处医疗机构和相关责任人制售假药相关行为。

　　六、工作要求（一）加强领导，完善工作机制。各地要充分认识整治医疗乱象对于深化医药卫生体制改革、保障人民群众健康权益的重要意义。各有关单位要主动作为，加强领导，建立多部门联合协作机制，细化措施，明确分工，发挥合力，保障专项整治行动的顺利开展。各地各部门要层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的主管部门和工作人员依法严厉问责。（二）严格执法，保持高压态势。各地要充分发挥多部门联合执法的优势，组织精干力量，采取有力措施，认真调查核实，对整治过程中发现的违法违规行为要依法依规坚决打击，建立案件台账，做到有案必查、违法必究，曝光一批典型违法违规案件，清理整顿一批管理不规范的医疗机构。要充分发挥

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　　社会监督的作用，在举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立医疗乱象监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，保持高压态势，发挥震慑作用，确保专项整治行动取得实效。

　　（三）广泛宣传，加强舆论引导。各级卫生健康部门要广泛开展专项整治行动宣传，邀请新闻媒体结合典型案例处理等，开展跟踪式报道，通过新闻媒体、官方网站、新媒体平台等渠道，对重点案例查处情况进行曝光，对损害人民群众切身利益的违法违规分子进行舆论震慑。大力宣传卫生健康部门净化行业环境，促进行业规范有序发展的有力举措，为专项行动顺利开展营造良好的舆论氛围。

　　（四）标本兼治，健全长效机制。各地要针对医疗乱象整治发现的共性问题，进一步完善制度设计，为强化医疗监管提供强有力的法制支撑。创新监管手段，贯彻落实《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，推进医疗机构切实落实主体责任。积极推动行业自律，充分发挥行业学（协）会等社会组织的作用。探索建立医疗机构依法执业社会监督制度。强化政府监管责任，建立部门之间沟通协调、联合抽查执法、信息共享、多部门联合惩戒等具有长效性、稳定性和约束力的工作机制，推动医疗监管长效机制建设，加强社会办医监管，兜住医疗质量安全网底，坚守医疗质量安全底线。

　　（五）认真总结，按时上报情况。各级卫生健康部门要充

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　　分发挥组织协调作用，指定专人负责，并于2019年4月30日前将州市联络员名单（含单位、姓名、职务、联系电话）报送省卫生健康委医政医管处。各级卫生健康部门应按季度汇总各部门工作情况，完成工作阶段报告，并填写医疗乱象专项整治行动工作量化统计表（详见附件），分别于2019年6月30日、9月30日前报送省卫生健康委医政医管处。2019年全年工作总结和年度量化统计表应于2020年1月30日前上报。

　　附件：医疗乱象专项整治行动工作量化统计表

　　附件

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　　医疗乱象专项整治行动工作量化统计表

　　州（市）

　　20年月—20年月

　　一、二级以上公立医疗机构

　　机构类型

　　综合医院

　　二级以上公立医院

　　专科医院

　　中医类医院

　　二级以上妇幼保健院

　　其他

　　辖区内总数

　　检查数量

　　发现、处理违法违规行为情况

　　医师出租、出借、转让《医师资格证书》《医师执业证书》（挂证）

　　无证行医

　　医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师资格证书》《医师执业证书》

　　超出登记范围开展诊疗活动

　　使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作

　　违规开展禁止类技术

　　免疫细胞治疗其他

　　违规开展限制类技术

　　违规开展干细胞临床研究和治疗

　　制售假药

　　出具虚假证明

　　违规获取或开展角膜移植

　　数量

　　单位

　　起起

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　　违规开展肝、肾、心、肺等大器官移植

　　未按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格

　　乱收费和不正当价格行为

　　欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗等违规行为

　　其他违反医疗法律法规行为

　　骗取医疗保险基金

　　清理违法广告

　　关闭或整改网站、微信群、QQ群、微博、微信公众号等网络媒体

　　行政处罚机构情况

　　吊销医疗机构执业许可证

　　停业整顿

　　罚款

　　予以行政处罚的机构总数

　　罚款总额度

　　处理人员情况

　　吊销执业证书

　　医师护士

　　暂停执业

　　医师护士

　　医师

　　移送司法机关

　　护士

　　其他人员

　　合计

　　行政处罚移送司法机关

　　数量

　　条个

　　单位

　　个

　　数量

　　万元

　　单位

　　人

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　　二、其它类型公立医疗机构

　　机构类型

　　一级医院、社区卫生服务中心、中心卫生院、乡（镇）卫生院等诊所、医务室、卫生站等其他

　　检查数量

　　发现、处理违法违规行为情况

　　医师出租、出借、转让《医师资格证书》《医师执业证书》（挂证）

　　无证行医

　　医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师资格证书》《医师执业证书》

　　超出登记范围开展诊疗活动

　　使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作

　　违规开展禁止类技术

　　免疫细胞治疗其他

　　违规开展限制类技术

　　违规开展干细胞临床研究和治疗

　　制售假药

　　出具虚假证明

　　违规获取或开展角膜移植

　　违规开展肝、肾、心、肺等大器官移植

　　未按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格

　　乱收费和不正当价格行为

　　欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗等违规行为

　　数量单位

　　起

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　　其他违反医疗法律法规行为骗取医疗保险基金清理违法广告

　　关闭或整改网站、微信群、QQ群、微博、微信公众号等网络媒体

　　行政处罚机构情况

　　吊销医疗机构执业许可证

　　停业整顿

　　罚款

　　予以行政处罚的机构总数

　　罚款总额度

　　处理人员情况

　　吊销执业证书

　　医师护士

　　暂停执业

　　医师护士

　　医师

　　移送司法机关

　　护士

　　其他人员

　　合计

　　行政处罚移送司法机关

　　起

　　数量

　　条个

　　单位

　　个

　　数量

　　万元

　　单位

　　人

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　　三、二级以上社会办医疗机构

　　机构类型

　　综合医院专科医院中医类医院

　　其他

　　辖区内总数

　　检查数量

　　发现、处理违法违规行为情况

　　医师出租、出借、转让《医师资格证书》《医师执业证书》（挂证）

　　无证行医

　　医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师资格证书》《医师执业证书》

　　超出登记范围开展诊疗活动

　　使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作

　　违规开展禁止类技术

　　免疫细胞治疗其他

　　违规开展限制类技术

　　违规开展干细胞临床研究和治疗

　　制售假药

　　出具虚假证明

　　违规获取或开展角膜移植

　　违规开展肝、肾、心、肺等大器官移植

　　未按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格

　　数量

　　-12-

　　单位

　　起

　　乱收费和不正当价格行为

　　欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗等违法行为

　　其他违反医疗法律法规行为

　　骗取医疗保险基金

　　清理违法广告

　　关闭或整改网站、微信群、QQ群、微博、微信公众号等网络媒体

　　行政处罚机构情况

　　吊销医疗机构执业许可证

　　停业整顿

　　罚款

　　予以行政处罚的机构总数

　　罚款总额度

　　处理人员情况

　　吊销执业证书

　　医师护士

　　暂停执业

　　医师护士

　　医师

　　移送司法机关

　　护士

　　其他人员

　　合计

　　行政处罚移送司法机关

　　起

　　数量

　　条个

　　单位

　　个

　　数量

　　万元

　　单位

　　人

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　　四、其它社会办医疗机构

　　机构类型

　　辖区内总数

　　独立设置的体检中心

　　血液透析中心、医学检验实验室等其他独立设置的医疗机构

　　一级医院、门诊部、诊所等其他类型机构

　　检查数量

　　发现、处理违法违规行为情况

　　数量

　　医师出租、出借、转让《医师资格证书》《医师执业证书》（挂证）

　　无证行医

　　医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师资格证书》《医师执业证书》

　　超出登记范围开展诊疗活动

　　使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作

　　违规开展禁止类技术

　　免疫细胞治疗其他

　　违规开展限制类技术

　　违规开展干细胞临床研究和治疗

　　制售假药

　　出具虚假证明

　　违规获取或开展角膜移植

　　违规开展肝、肾、心、肺等大器官移植

　　未按要求公示药品、医用材料及医疗服务价格

　　乱收费和不正当价格行为

　　欺骗、强迫诊疗或消费，诱导医疗或过度医疗等违规行为

　　单位

　　起

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　　其他违反医疗法律法规行为骗取医疗保险基金清理违法广告

　　关闭或整改网站、微信群、QQ群、微博、微信公众号等网络媒体

　　行政处罚机构情况

　　吊销医疗机构执业许可证

　　停业整顿

　　罚款

　　予以行政处罚的机构总数

　　罚款总额度

　　处理人员情况

　　吊销执业证书

　　医师护士

　　暂停执业

　　医师护士

　　医师

　　移送司法机关

　　护士

　　其他人员

　　合计

　　行政处罚移送司法机关

　　数量

　　起条个

　　单位

　　个

　　数量

　　万元

　　单位

　　人

　　填报人：

　　手机号：

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篇三：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　专项治理覆盖机构数量统计机构类型办医主体辖区总数自查数量抽查数量二级以上综合医院公立民营二级以上专科医院公立民营二级以上妇幼保健院公立民营二级以上中医类医院公立民营独立设置的医学影像病理检验中心公立民营其他公立民营总计公立民营发现处理违法违规行为情况数量单位无医疗机构执业许可证开展医疗检查起超出诊疗科目范围开展医疗检查聘用非卫生专业技术人员从事医疗检查开展禁止临床使用的医疗检查使用未依法注册或者备案的医疗器械聘用非卫生技术人员从事医疗检查工作乱收费和不正当价格行为违法违规使用医疗保障基金违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展无依据检查开展非诊疗需要的重复检查开展特殊检查无知情同意书未公开医疗检查项目及价格对科室或医务人员设置业务收入指标业务收入与医务人员薪酬直接挂钩违反配置规划擅自采购配置大型检查设备违规捆绑收取不必要费用行为其他违法违规行为行政处罚协议处理机构情况数量单位吊销医疗机构执业许可证数量个停业整顿医疗机构数量责令限期整改医疗机构数量罚款医疗机构数量予以行政处罚的机构总数暂停或解除医保服务协议医疗机构数量罚款总额度万元处理人员情况数量单位吊销执业证书医师人护士暂停执业医师护士其他行政处罚医师护士其他人员合计行政处罚总人数检查费用数据单位时间段辖区内医疗机构医疗业务总收入辖区内医疗机构医疗检查收入万元2020年16月2020年112月2021年16月2021年112月纳入统计的医疗机构数量个

　　不合理医疗检查专项治理行动工作方案

　　为进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，切实维护人民群众健康权益，改善人民群众就医体验，按照《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》要求，制定本方案。

　　一、行动目标通过开展专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的不合理医疗检查（包括各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等，下同）行为，指导医疗机构建立健全规范医疗行为促进合理医疗检查的制度规范，营造良好的就医环境，推进建立医疗检查监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。二、行动范围各级各类医疗机构、违法违规开展医疗检查的其他机构。三、重点内容（一）治理违法违规开展医疗检查行为。对未取得医疗机构执业许可证、超出诊疗科目范围开展医疗检查，开展禁止临床使用的医疗检查，使用未依法注册或者备案的医疗器械、聘用非卫生专业技术人员开展医疗检查，以及违规收取医疗检查费用等违法违规行为进行严厉打击，依法依规严肃

　　处理。对专项治理行动中发现存在违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员，依法依规严肃处理。

　　（二）治理无依据检查、重复检查等不合理检查行为。组织对医疗机构门（急）诊、住院患者医疗检查情况进行自查和抽查，组织专家对检查必要性、规范性进行论证，对于违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展的无依据检查、非必要重复检查等行为进行查处，责令整改，依法依规严肃处理。

　　（三）治理违反知情同意原则实施检查行为。重点治理实施特殊检查未签署知情同意书的情形。引导医疗机构强化落实知情同意和院务公开要求，加强科普宣教，公开本院开展的检查项目收费标准。医务人员在为患者开具检查单前，要说明检查目的和必要性，征得患者或家属的理解与配合。对于特殊检查，要取得患者或家属书面同意。

　　（四）治理可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式。严肃查处医疗机构和科室实施“开单提成”、设置业务收入指标并与医务人员收入直接挂钩等可能诱导过度检查的行为。推动将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，引导建立体现医务人员劳动价值和技术价值的绩效分配方式。

　　（五）治理违反规划配置大型医用设备行为。加强对有关医疗机构的监督检查，对于违反大型医用设备配置许可管

　　理，违规使用配置大型医用设备用于临床诊疗的行为予以查处，依法依规严肃处理。

　　四、责任分工卫生健康部门会同各有关部门制订专项治理行动方案，组织协调各部门开展工作。具体负责检查医疗机构及其医务人员的医疗检查行为及内部管理，收集、整理群众举报线索并依职责转交相关部门查办，对专项治理行动取得的进展和成果进行宣传。市场监管部门依法查处各类价格违法行为。对在日常监管中发现涉嫌未取得合法资质开展医疗检查的，及时通报卫生健康行政部门。医保部门对专项治理行动中发现的违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员依法依规严肃处理。药品监管部门对使用未依法注册或者备案的医疗器械开展检查活动的机构和相关责任人依法依规严肃处理。中医药主管部门负责中医系统医疗机构专项治理行动组织实施。军队卫生部门负责军队系统医疗机构专项治理行动组织实施。五、实施步骤专项治理活动时间为2021年4月至2022年3月，分4个阶段实施。

　　（一）部署阶段（2021年4月—5月）。各地结合实际，确定多部门联合工作机制，制订并发布本地区实施方案并开展相关培训宣贯，对专项治理行动内容、要求等进行强调部署。

　　（二）自查阶段（2021年5月—8月）。各地卫生健康行政部门牵头，组织各级各类医疗机构按照本方案要求开展自查和整改。专项治理自查范围要实现辖区内医院（含中医医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、诊所)覆盖50%以上。

　　（三）检查评估阶段（2021年9月—2022年1月）。各地有关部门对本区域内医疗机构进行抽查，对发现问题进行整改，依法依规处理，指导医疗机构建立健全制度规范，对专项治理工作情况进行总结和评估。国家卫生健康委会同各相关部门组织对部分地区进行检查和评估。

　　（四）总结阶段（2022年2月—3月）。各省级卫生健康行政部门牵头，对本区域内专项治理工作情况进行总结。

　　六、工作要求（一）加强组织领导。各地要充分认识不合理医疗检查专项治理对于推动深化医药卫生体制改革、规范医疗服务行为、促进医疗行业健康发展、保障人民群众健康权益的重要意义。各有关单位要主动作为、加强领导，建立省级多部门联合协作机制，细化措施、明确分工。各地各部门要认真履

　　职尽责，切实落实工作方案要求，组织开展医疗机构自查和对医疗机构的监督检查工作。

　　（二）依法依规处置。各地各部门要对专项治理工作中发现的医疗检查领域违法违规行为建立台账，依法依规严肃处理。要充分发挥社会监督的作用，在卫生健康领域相关举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立不合理医疗检查监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，认真调查核实，确保专项行动取得实效。

　　（三）加大宣传力度。各地各部门要广泛开展宣传活动。对于典型案例及情节严重案例等，要予以通报曝光，组织开展跟踪式报道。大力宣传净化行业环境、促进行业规范有序发展的有力举措和工作成效，为专项行动顺利开展营造良好的舆论氛围。

　　（四）推动长效机制建设。各地要指导医疗机构针对发现问题狠抓整改落实。针对专项治理行动中发现的突出问题、共性问题，进一步完善制度设计，创新监管手段，纳入医疗服务监管日常工作，推动建立信息化监管平台，常抓不懈。积极推动行业自律，充分发挥质控中心、行业学（协）会等社会组织作用，切实落实医疗机构主体责任。坚持正向引导与问题整治相结合，在优化医疗资源配置，提升诊疗规范化水平，推进薪酬制度和医保支付方式改革等方面持续发力，形成促进合理医疗检查的良好政策环境。

　　（五）做好信息报送。各省级卫生健康行政部门牵头负责对本区域内专项治理工作情况进行总结，填写《不合理医疗检查专项质量量化统计表》，并汇总各部门治理工作措施、取得的成效、典型经验和建立的制度化政策等，形成报告材料，分别于2021年9月15日、2022年3月15日前，将半年报告和全年报告报送国家卫生健康委医政医管局。

　　附表：1.不合理医疗检查专项治理量化统计表

　　附表

　　不合理医疗检查专项治理量化统计表

　　省（区、市）卫生健康委填报人：联系电话：专项治理覆盖机构数量统计

　　机构类型

　　办医主体辖区总数自查数量抽查数量

　　二级以上综合公立

　　医院

　　民营

　　二级以上专科公立

　　医院

　　民营

　　二级以上妇幼公立

　　保健院

　　民营

　　二级以上中医公立

　　类医院

　　民营

　　独立设置的医公立

　　学影像、病理、民营

　　检验中心

　　其他

　　公立民营

　　总计

　　公立民营

　　发现、处理违法违规行为情况无医疗机构执业许可证开展医疗检查

　　数量单位

　　超出诊疗科目范围开展医疗检查聘用非卫生专业技术人员从事医疗检查

　　开展禁止临床使用的医疗检查

　　使用未依法注册或者备案的医疗器械聘用非卫生技术人员从事医疗检查工作

　　乱收费和不正当价格行为违法违规使用医疗保障基金

　　违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规起

　　范等开展无依据检查

　　开展非诊疗需要的重复检查

　　开展特殊检查无知情同意书

　　未公开医疗检查项目及价格

　　对科室或医务人员设置业务收入指标

　　业务收入与医务人员薪酬直接挂钩

　　违反配置规划，擅自采购、配置大型检查设备

　　违规捆绑收取不必要费用行为其他违法违规行为行政处罚（协议处理）机构情况

　　数量单位

　　吊销医疗机构执业许可证数量

　　个

　　停业整顿医疗机构数量责令限期整改医疗机构数量

　　罚款医疗机构数量

　　予以行政处罚的机构总数暂停或解除医保服务协议医疗机构数量

　　罚款总额度处理人员情况

　　万元数量单位

　　吊销执业证书

　　医师护士

　　医师暂停执业

　　护士人

　　医师

　　其他行政处罚

　　护士

　　其他人员

　　合计检查费用数据

　　行政处罚总人数

　　单位

　　时间段

　　辖区内医疗机构辖区内医疗机构医疗业务总收入医疗检查收入

　　2020年1-6月

　　万元

　　2020年1-12

　　月

　　2021年1-6月

　　2021年1-12

　　月

　　纳入统计的医疗机构数量

　　个

　　

　　

篇四：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　不合理医疗检查专项治理行动实施方案

　　为进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗服务质量、安全和效率，维护人民群众健康权益，提高人民群众就医获得感和满意度，根据《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔20xx〕29号）、《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》（国卫办医函〔2021〕175号）要求和《不合理医疗检查专项治理行动实施方案》（鲁卫医字〔2021〕6号和聊卫医〔2021〕3号），制定本实施方案。

　　一、目标要求严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的不合理医疗检查（包括各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等，下同）行为，指导医疗机构建立健全规范医疗行为促进合理医疗检查的制度规范，探索建立重点监控目录和超常预警制度，建立健全医疗检查监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。二、行动范围全县各级各类医疗卫生机构和违法违规开展医疗检查的其他机构。三、聚焦重点结合“打击欺诈骗保专项整治行动”“持续深入整治群众身边腐败和不正之风”等工作，重点整治无依据检查、重复检查，高值高频、群众反映突出的检查项目，费用较高的检查项目和明显不合理的检查

　　

　　行为。（一）整治违反相关法律法规开展的医疗检查行为。对未取得医

　　疗机构执业许可证、超出诊疗科目范围开展的医疗检查，使用未依法注册或者备案的设备器械开展的医疗检查，聘用非卫生专业技术人员开展医疗检查，使用禁止临床使用的医疗技术开展的医疗检查，未按标准收取费用的医疗检查，违规捆绑收费的医疗检查等行为依法依规严肃处理。

　　（二）整治无依据检查和重复检查等不合理检查行为。对违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展的无依据检查、非必要重复检查等行为依法依规严肃处理。

　　（三）整治违反知情同意原则实施的检查行为。引导医疗机构强化落实知情同意和院务公开要求，重点整治违反相关规定，未经患者或家属签署知情同意书的特殊检查行为。医务人员在为患者开具检查单前，要说明检查目的和必要性，特殊检查要取得患者或家属书面同意。

　　（四）整治可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式。重点检查医疗机构绩效分配方案，对医疗机构向科室或个人下达业务收入指标，将医务人员收入与检查检验直接挂钩的分配方式和实行“开单提成”等做法严肃查处。

　　（五）整治违规配置大型医用设备行为。对未取得大型医用设备配置许可即购置使用该设备用于临床诊疗的行为依法依规严肃处理。

　　（六）整治违规使用医保基金的医疗检查行为。全面整治无依据

　　

　　检查、重复检查、高值高频、群众反映突出的检查项目，费用较高的检查项目和明显不合理的检查行为，重点突出“假病人、假病情、假票据”的三假行为，对不合理医疗检查导致医保基金损失的，依法依规依约严肃查处。

　　四、工作方式采取医疗机构自查自纠、县相关部门监督检查，组织专家飞行检查、有因检查、随机抽查等方式进行。五、责任分工专项治理行动由卫健部门牵头，市场监管、医保等部门按职责分工负责。卫健部门负责会同有关部门制定专项治理行动实施方案，组织协调各部门开展工作；负责具体检查医疗机构及其医务人员的医疗检查行为及内部管理；收集、整理群众举报线索并依职责转交相关部门查办；对专项治理行动取得的进展和成果进行宣传。市场监管部门负责依法依规查处各类价格违法行为，查处使用未依法注册或者备案的医疗器械开展检查活动的机构和相关责任人。对在日常监管中发现涉嫌未取得合法资质开展医疗检查的，及时通报卫健部门。医保部门负责依法依规查处违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构和相关涉事人员。六、实施步骤专项治理行动时间为2021年7月至2022年3月，分5个阶段实

　　

　　施。（一）部署启动阶段（2021年7月）。按照国家和省、市要求，

　　制发我县实施方案，对专项治理工作进行安排部署。（二）自查自纠阶段（2021年7月）。全县各级各类医疗机构按

　　照本方案要求，并结合正在开展的“打击欺诈骗保专项整治行动”“持续深入整治群众身边腐败和不正之风”等开展自查自纠，建立问题台账，制定整改措施，边查边改。自查自纠范围要实现辖区内医疗机构覆盖率100%。

　　（三）监督检查阶段（2021年8月－11月）。县卫健局将联合相关部门，组织专家对辖区内医疗机构进行抽查，着力发现问题，督促整改落实，对存在的违法违规行为，依法依规严肃处理。对检查发现涉及医保基金使用问题，指导医疗机构按照相关规定退回医保基金，多收取患者的费用及时退还患者或作相关处理。组织检查医疗机构的数量为：二级及以上医院（含中医医院和妇幼保健院）100%，一级医疗机构抽查30%，门诊部、诊所抽查比例不低于10%。

　　（四）整改提高阶段（2021年12月-2022年1月）。各医疗机构对自查和监督检查阶段发现的问题和整改情况，深入分析，举一反三，查补漏洞，确保问题整改到位，推动医疗机构不断健全完善各项制度规范。

　　（五）总结巩固阶段（2022年2月-3月）。县卫健局牵头，对全县不合理医疗检查专项治理工作情况进行全面总结，形成长效工作机制，固化专项治理工作成果，形成相关材料上报市卫生健康委和相关

　　

　　部门。七、工作要求（一）加强组织领导，确保取得实效。各单位要充分认识开展不

　　合理医疗检查专项治理行动对于推动深化医药卫生体制改革、促进卫生健康事业高质量发展、保障人民健康权益的重要意义。各有关部门单位要建立联合协作机制，落实责任，细化措施，确保专项行动取得实效。

　　（二）依法依规处置，督促整改落实。各单位要对专项治理行动发现的违法违规行为建立台账，对相关医疗机构和医务人员进行警示、约谈、责令整改、通报批评，情节严重的依法依规追究相关责任，督促问题逐一整改落实。

　　（三）推动制度建设，建立长效机制。针对专项治理行动中发现的突出问题、共性问题，各医疗机构要加强制度建设，建立日常监督、整改落实、完善制度、持续改进的长效闭环管理机制。要创新监管手段，探索建立信息化监管平台，逐步实现对不合理医疗检查的自动发现、自动提醒、自动干预，引导医疗机构将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，建立体现医务人员劳动价值和技术价值的绩效分配方式和医疗绩效评价机制。统筹推进医疗服务价格、薪酬制度和医保支付方式改革，形成促进合理医疗检查的良好政策环境。

　　

篇五：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　不合理医疗检查专项治理行动实施方案

　　为进一步规范医疗行为，促进合理医疗检查，提高医疗资源

　　利用效率，降低医疗费用，切实维护人民群众健康权益，改善人

　　民群众就医体验，按照国家《关于印发进一步规范医疗行为促进

　　合理医疗检查的指导意见的通知》(国卫医发(2020)29号)、《关

　　于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》(国卫办医函(2021)

　　175号)和《

　　省进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的实

　　施意见》(豫卫医(2021)15号).《市纪委监委关于深入整治群众身

　　边腐败和不正之风的工作安排》要求，结合我院实际，制定本方

　　案。

　　一、工作目标

　　通过开展不合理医疗检查专项治理行动，严肃查处违反相关

　　法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的不合理医疗检查

　　(包括各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等，下同)行为，

　　指导科室建立健全规范医疗行为促进合理医疗检查的制度规范，

　　营造良好的就医环境，推进建立医疗检查监管长效机制，切实保

　　障人民群众健康权益。

　　二、整治范围

　　全院各科室

　　三、重点内容

　　(一)治理违法违规开展医疗检查行为。对超出诊疗科目范围

　　开展医疗检查，开展禁止临床使用的医疗检查，使用未依法注册或者备案的医疗器械、以及违规收取医疗检查费用等违法违规行为进行严厉打击，依法依规严肃处理。对专项治理行动中发现存在违法违规使用医保基金行为的相关涉事人员，依法依规严肃处理。

　　(二)治理无依据检查、重复检查等不合理医疗检查行为。组织对门(急)诊、住院患者医疗检查情况进行自查和抽查，组织专家对检查必要性、规范性进行论证，对于违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展的无依据检查、非必要重复检查等行为进行查处，责令整改，依法依规严肃处理。

　　(三)治理违反知情同意原则实施检查行为。重点治理实施特殊检查未签署知情同意书的情形。引导医疗机构强化落实知情同意和院务公开要求，加强科普宣教，公开本院开展的检查项目收费标准。医务人员在为患者开具检查单前，要说明检查目的和必要性，征得患者或家属的理解与配合。对于特殊检查，要取得患者或家属书面同意。

　　(四)治理可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式。严肃查处科室实施“开单提成”.设置业务收入指标并与医务人员收入直接挂钩等可能诱导过度检查的行为。推动将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，引导建立体现医务人员劳动价值和技术价值的绩效分配方式。

　　四、责任分工

　　院委会制订专项治理行动实施方案，组织协调各科开展工作。

　　具体负责检查医务人员的医疗检查行为及内部管理，收集、整理

　　群众举报线索并依职责转交相关部门查办，对专项治理行动取得

　　的进展和成果进行宣传。

　　五、实施步骤

　　专项治理行动时间为

　　年5月至

　　年12月。

　　六、工作要求

　　(一)加强组织领导。各科要充分认识不合理医疗检查专项治

　　理行动对于推动深化医药卫生体制改革、规范医疗服务行为、促

　　进医疗行业健康发展、保障人民群众健康权益的重要意义。各科

　　主任要主动作为、加强领导，建立多部门联合协作机制，细化措

　　施、明确分工。各科要认真履职尽责，切实落实工作方案要求，

　　组织开展科室自查和监督检查工作。

　　(二)依法依规处置。各科要对专项治理行动工作中发现的医

　　疗检查领域违法违规行为建立台账，依法依规严肃处理。要充分

　　发挥社会监督的作用，广泛征集线索，认真调查核实，确保专项

　　行动取得实效。

　　(三)推动长效机制建设。各科针对发现问题狠抓整改落实。

　　针对专项治理行动中发现的突出问题、共性问题，进一步完善制

　　度设计，创新监管手段，纳入医疗服务监管日常工作，常抓不懈。

　　积极推动行业自律。坚持正向引导与问题整治相结合，在优化医

　　疗资源配置，提升诊疗规范化水平，推进薪酬制度和医保支付方式改革等方面持续发力，形成促进合理医疗检查的良好政策环境。

　　(四)做好信息报送。每月汇总各科治理工作措施、取得的成效、典型经验和建立的制度化政策等，形成报告材料，报告卫健委医政医管科。

　　年6月5日

　　

　　

篇六：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　医保基金专项治理自查自纠工作汇报

　　医保基金专项治理自查自纠工作汇报1为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：

　　一、高度重视，精心组织（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。

　　（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。

　　(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。

　　二、工作开展情况1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。

　　2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。

　　3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。

　　三、下一步工作将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。

　　根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20某某年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。

　　一、强化组织领导，完善机制建设（一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20某某年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。

　　（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于20某某年4月制定了《县20某某年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。

　　（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。

　　二、强化舆论宣传,营造高压态势（一）积极迅速响应号召。于3月28日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣

　　读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。

　　（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立

　　“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。

　　三、强化源头监管，提高防范意识结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。

　　二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。

　　三是专家评审抓专业。为进一步推动“三医”联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县20某某年一、二季度病案专家会审工作。按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。

　　点个赞，写的很有说服力。

　　

　　

篇七：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　关于对医保、新农合、医疗救助基金专项治理工作方案

　　为切实增强医疗保险基金、新农合基金、医疗救助基金的治理，健全和完善其治理的长效监管机制，增进医疗保障制度的健康进展，有效惩处医疗机构利用各类手腕套取骗取“三项”基金的行为，决定在全县范围内开展违规套取骗取“三项”基金的专项治理工作，现制定实施方案如下：

　　一、指导思想以保证“三项”基金平安为大体，保护人民群众的全然利益为基础，构建社会主义和谐社会为目的，以纠正和查处违规违纪问题，增强“三项”基金治理，健全监督机制为重点，切实解决当前部份医疗机构存在的违规套取骗取“三项”基金的行为，确保国家惠民政策真正惠及人民群众。二、治理范围和内容专项治理范围：县、乡各类医疗机构。专项治理内容：医疗机构在“三项”基金利用、报销结算中存在的各类套取骗取行为。重点对冒名顶替住院、挂床住院、伪造医疗文书、虚报费用、分解住院、串换诊疗项目或药品、达不到住院标准收治住院、不合理检查、不合理医治、以避免费体检或补助费用等名义吸引或诱导群众门诊或住院医治、医疗机构对科室下达经济任务指标的和其它违规

　　情形行为进行治理。三、组织领导及分工为增强“三项”基金专项治理工作的组织领导，县纪委、

　　监察局成立专项治理领导小组，各乡政府要成立相应的专项治理领导小组，坚持日常监督与自查自纠相结合，将专项治理工作落到实处。

　　四、步骤和方式专项治理违规套取骗取“三项”基金工作共分四个时期。第一时期：自查自纠时期9月18日-XX年10月18日）。全县所有医疗机构要依照专项治理方案要求，认真开展自查自纠工作，针对自查中发觉的问题和薄弱环节，制定整改方法，迅速予以纠正和改良，并将自查自纠报告上报县专项治理办公室。第二时期：督查整改时期。由县纪委、监察局、县社保中心、县卫生局、县民政局、县审计局组成联合督导组，对全县所有医疗机构开展专项治理工作情形进行督导检查，对督导检查中发觉的问题责令限期整改，对歹意采取各类手腕参与套取骗取“三项”基金的，给予党政纪处置，是医护人员的撤消其执业资格；对套取骗取“三项”基金数额较大的医疗机构移交纪检部门严肃处置。第三时期：总结时期。全县所有医疗机构要对专项治理工作进行认真总结，各乡人民政府、县直各相关单位要对专

　　项治理工作进行认真总结，并将总结报告专项治理办公室。第四时期：建章立制时期。依照这次专项治理活动中发

　　觉的问题，查找不足，总结体会，完善制度。同时成立常态化的联合监督检查机制，充分利用相关部门的信息联动优势，杜绝套取骗取“三项”基金违规行为的发生。也可将基金利用情形纳入第三方审计制度，周密监控经办和医疗机构基金利用情形。

　　五、责任追究在专项治理检查中，如发觉有关医疗机构及其工作人员存在违规套取骗取“三项”基金行为的，将视情节别离或单独作出处置。六、工作要求增强领导，周密组织。各乡、各部门要成立健全领导机制，周密组织，科学安排，彼此支持，相互配合，及时指导，和谐解决工作中碰到的矛盾和问题，保证专项治理工作顺利进行。认真检查，狠抓落实。各乡人民政府、县直各相关单位要认真分析造成套取骗取“三项”基金的缘故，查找薄弱环节，对所有医疗机构的重点部位、重点科室，要进行深切的、全面的查找，对发觉的问题要及时纠正，及时整改，避免走过场，确保专项治理工作真正取得实效。严肃纪律，严格追究。各乡人民政府、县直各相关单位

　　要落实责任制，按时保质完成专项治理检查任务。对应付差事、走过场，不认真履行职能的，对责任单位主管领导通报批评、诫勉谈话。对专项治理检查期间仍然发生套取骗取“三项”基金的，要依据党政纪规定，对相关责任人和要紧领导从重处置；被查出的违规资金，依照治理权限由相关单位予以惩罚；对情节严峻，涉嫌违法的，移交司法机关依法处置。

　　

　　

篇八：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案

　　实施方案是指对某项工作，从目标要求、工作内容、方式方法及工作步骤等做出全面、具体而又明确安排的方案类文书，是应用写作的一种文体。实施方案其中最常要用到是工程实施方案。以下是本站分享的某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案，希望能帮助到大家!

　　某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案

　　为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我标准、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》〔济医保字〔2022〕21号〕要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：

　　一、目标任务

　　深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省重点工作攻坚年发动大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构〔以下简称三类机构〕开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，标准三类机构的医疗行为、经办效劳行为和履约行为，切实维护医疗保障基金平安。

　　二、自查内容

　　自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。

　　〔一〕定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、

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　　履行医保效劳协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换工程、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账效劳、诱导参保人员购置化装品、生活用品等。

　　〔二〕医保经办机构组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。

　　〔三〕第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办效劳进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、效劳效率等情况进行自查。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规那么完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密平安及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。

　　三、自查方式

　　自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。

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　　〔一〕全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。

　　〔二〕数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支〔拨〕付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。

　　〔三〕重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药效劳价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规那么精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理标准性以及销售管理合法性等进行自查。

　　四、实施步骤

　　自查自纠专项行动自2022年4月17日开始至6月30日结束，具体分为三个阶段：

　　〔一〕部署阶段区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。

　　〔二〕实施阶段组织三类机构按照全市工作方案和XX区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，催促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。

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　　〔三〕总结阶段6月23日前三类机构对自查自纠开展情况〔包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等〕进行总结，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作情况，并报市医保局。

　　五、工作要求

　　〔一〕加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金平安，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排区医保局成立自查自纠工作推进专班〔附件1〕。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。

　　〔二〕鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退〔追〕回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处分。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。

　　〔三〕强化能力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、效劳协议和效劳合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实标准自身医疗效劳行为。培训活动要严格疫情防控措施。

　　〔四〕总结经验做法。区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。

　　某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案近日，山东省东营市垦利区医保局组织开展医保基金使用问题自查自纠专

　　项行动，全力维护医保基金平安，管好群众救命钱。

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　　明确范围，完善机制。此次专项行动开展的范围为全区医保经办机构、第三方承办机构和定点医药机构。垦利区医保局制定出台了《关于垦利区开展医保基金使用问题自查自纠专项行动的通知》及《垦利区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案》，明确专项行动活动步骤、推进进度、培训方案和工作要求，确保此次自查自纠专项行动取得实效。

　　瞄准问题，敢于亮剑。专项行动直接瞄准挂床住院、分解住院、出院带药超量、串换工程、医用耗材超比例加价、提供的票据、费用清单处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录不吻合、盗刷医保卡、串换药品、诱导参保人员购置化装品、生活用品等问题，引导三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为，直面问题不回避，敢于自查揭短，勇于自纠亮丑，进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。

　　开展培训，提高能力。邀请市医保局和山大地纬公司3位专家为全区220家协议管理医药机构负责人、医保负责人及临床医生、护士长相关医务人员约200多人进行了专题培训。对医保系统常用操作、医保政策、基金监管三个方面进行详细讲解。此外，将全区划分为东、中、西三个区域开展医保基金监管政策法规、效劳协议内容等相关知识培训。进一步提高各机构的经办能力和对医保政策的理解。

　　通过为期40天的自查自纠专项行动，辖区内协议管理医药机构主动提交违规违约行为5条，退回医保基金28.11万元。

　　某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案东营市各定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构，东营市广阔参

　　保人：为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我标准、自我约束作用，切实保障医疗保障基金平安，经研究决定，在东营市范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动。

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　　现将有关事项公告如下：

　　一、自查内容自查自纠专项行动由市、县两级医保部门组织三类机构分别进行。

　　〔一〕定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保效劳协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。定点医疗机构具体包括：挂床住院、串换工程、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账效劳、诱导参保人员购置化装品、生活用品等。

　　〔二〕医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。

　　〔三〕第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办效劳进行全面自查。承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金平安、信息系统建设、效劳效率等情况进行自查。承办智能监控等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规那么完善、运营维护、开发进度等进行自查。

　　二、自查方式自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制

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　　的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。

　　〔一〕全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办效劳行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。

　　〔二〕数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支〔拨〕付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。

　　〔三〕重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药效劳价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销账情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查；第三方承办机构重点对系统规那么精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理标准性以及销售管理合法性等进行自查。

　　三、有关要求

　　〔一〕加强组织领导。三类机构要高度重视此次自查自纠专项行动，自查自纠情况将与三类机构的监督检查、年度考核、医保基金支付结算等相关联。各级医保部门将对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，催促其迅速整改。对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。

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　　〔二〕鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退〔追〕回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处分。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，依法依规依约从重处理。

　　〔三〕把握工作节奏。6月24日前，三类机构对自查自纠开展情况〔包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等〕进行总结，按照协议管理事权、隶属关系和委托关系，分别报市、县〔开发区〕医保部门。

　　〔四〕畅通举报渠道。欢送社会各界和广阔参保人，对三类机构的自查自纠情况进行监督，对发现的违法违规线索，请及时向市县医保部门举报。对经查实的线索问题，医保部门将依据《东营市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施方法》，给予符合条件的举报人不超过10万元的奖励。

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篇九：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　［医疗机构医保违规行为方案］

　　医疗机构医保违规行为方案一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人治病钱"救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。

　　二、工作重点（一）医疗机构医保管理问题*.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

　　*.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

　　*.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；*.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；*.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；*.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

　　*.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。（二）一般违法违规问题*.分解住院、挂床住院；

　　*.重复收费、超标准收费、分解项目收费；*.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；*.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；*.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；*.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；*.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

　　（三）欺诈骗保问题*.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　*.虚构医药服务项目；*.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；*.其他骗取医疗保障基金支出的行为。三、实施步骤和措施（一）学习教育阶段（*-*月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监

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　　管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

　　（二）存量问题清零阶段（*-*月）。*-*月份，县医保各部门要把自组建以来至*年*月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；

　　要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。*月*日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。

　　（三）现场检查全覆盖阶段（*-*月）。县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构*年*月*日至*年*月*日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对主假（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到*年，并贯穿到全年基金监管工作中。

　　（四）抽查全覆盖阶段（*-*月）。县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一年度基金支付排名前*位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于*%抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

　　对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

　　对检查抽查中发现定点医疗机构主假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

　　（五）总结完善阶段（*-*月）。县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局

　　将全县*年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县zf、县纪

　　委监委。四、工作要求（一）提高政治站位，落实监管责任。要以太和医疗机

　　构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；

　　涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。（二）健全监督机制，提升监管实效。县医保局要坚持问题导向，

　　汲取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工

　　作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。

　　（三）加强部门协同，形成监管合力。县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

　　

　　

篇十：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　　某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案

　　为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我规范、自我约束作用，切实保障医疗保障基金安全，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》（济医保字〔2022〕21号）要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：

　　一、目标任务

　　深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省“重点工作攻坚年”动员大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构（以下简称三类机构）开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，规范三类机构的医疗行为、经办服务行为和履约行为，切实维护医疗保障基金安全。

　　二、自查内容

　　自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。

　　（一）定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、

　　履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。

　　（二）医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。

　　（三）第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办服务进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建设、服务效率等情况进行自查(:某区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案)。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密安全及考核评价的科学性、准确性、合理性等情况进行自查。

　　三、自查方式

　　自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部教育培训的要教育培训；该退回医保基金的要退回医保基金。

　　（一）全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办服务行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。

　　（二）数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支（拨）付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。

　　（三）重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药服务价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规则精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理规范性以及销售管理合法性等进行自查。

　　四、实施步骤

　　自查自纠专项行动自2022年4月17日开始至6月30日结束，具体分为三个阶段：

　　（一）部署阶段(4月17日至25日)。区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。

　　（二）实施阶段(4月26日至6月20日)。组织三类机构按照全市工作方案和XX区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，督促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。

　　（三）阶段(6月21日至6月26日)。6月23日前三类机构对自查自纠开展情况（包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等）

　　进行，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总XX区自查自纠工作情况，并报市医保局。

　　五、工作要求

　　（一）加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金安全，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排。区医保局成立自查自纠工作推进专班（附件1）。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。

　　（二）鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退（追）回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处罚。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。

　　（三）强化能力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、服务协议和服务合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实规范自身医疗服务行为。培训活动要严格疫情防控措施。

　　（四）总结经验做法。区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。

　　近日，山东省东营市垦利区医保局组织开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，全力维护医保基金安全，管好群众“救命钱”。

　　明确范围，完善机制。此次专项行动开展的范围为全区医保经办机构、第三方承办机构和定点医药机构。垦利区医保局制定出台了《关于垦利区开展医保基金使用问题自查自纠专项行动的通知》及《垦利区医保基金使

　　

篇十一：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　XXX院关于成立依法合规使用医保基金自查自纠

　　工作领导小组的通知

　　按照XXX卫生健康委和XXX卫生健康委《关于基本医疗保险基金审计查出问题整改及开展自查自纠工作方案的通知》要求，为扎实落实自查整改工作，提升医院依法合规使用医保基金整体工作水平，经研究决定，成立XXX院依法合规使用医保基金自查自纠工作领导小组。现将有关事项通知如下：

　　一、主要职责针对审计署查出我区医保基金使用方面问题，梳理检查问题和风险，剖析问题原因，聚焦重点领域和关键环节全面开展自查自纠工作，研究提出改进措施，强化管理，规范行为，切实避免同类问题再次发生。二、组成人员组长：副组长：成员：三、其他事项（一）领导小组办公室设在运营管理部，承担领导小组日常工作。办公室主任由XXX兼任，办公室成员由XXXX组成。（二）领导小组实行工作会议制度，工作会议由组长或其委托的副组长、办公室主任召集，根据工作需要定期或不

　　定期召开，必要时邀请其他有关部门人员参加。（三）信息中心负责协助各科室提供全面准确的数据支

　　持，质量管理部负责将自查自纠情况纳入日常检查巡查和考核，监察科对落实整改不力的科室行使执纪问责。

　　

　　

篇十二：违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作方案

　医疗机构医保违法违规行为工作方案

　　一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。二、工作重点（一）医疗机构医保管理问题1．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；2．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；3．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；4．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；5．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；6．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；7．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

　　（二）一般违法违规问题1．分解住院、挂床住院；2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。（三）欺诈骗保问题1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3．虚构医药服务项目；4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。三、实施步骤和措施（一）学习教育阶段（3-12月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中

　　宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

　　（二）存量问题清零阶段（3-6月）。3-4月份，县医保各部门要把自组建以来至2022年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。6月10日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。

　　（三）现场检查全覆盖阶段（4-7月）。县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构2022年6月1日至2022年5月31日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到2022年，并贯穿到全年基金监管工作中。

　　（四）抽查全覆盖阶段（8-10月）。县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一年度基金支付排名前10位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于20%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

　　对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责

　　令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

　　对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

　　涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。

　　（五）总结完善阶段（11-12月）。县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县2022年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县政府、县纪委监委。

　　四、工作要求（一）提高政治站位，落实监管责任。要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。（二）加强部门协同，形成监管合力。县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合

　　力。（三）健全监督机制，提升监管实效。县医保局要坚持问题导向，汲

　　取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。

　　（四）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。

　　

　　

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