违法违规医保基金专项整治工作总结报告5篇违法违规医保基金专项整治工作总结报告 医院医疗保障基金专项治理自查整改报告范文 [选取日期]李谢老师制作李A谢老师制作 虚拟县医疗保障局： 本年度的医保工作在医保部下面是小编为大家整理的违法违规医保基金专项整治工作总结报告5篇,供大家参考。
篇一：违法违规医保基金专项整治工作总结报告
医院医疗保障基金专项治理自查整改报告范文[选取日期]李谢老师制作李A谢老师制作
虚拟县医疗保障局：
本年度的医保工作在医保部门的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《关于建立地直定点医疗机构和定点零售药店年度审核制度的通知》文件规定，经过全体工作人员的不懈努力，院组织医保管理小组对2022年度的根本医院医保管理工作进行了全面的自查，由分管业务院长庄生晓拼同志牵头，会同各科室工作人员，在全院范围内开展了一次医保专项检查，现将自查情况汇报如下。
本院暂未发现伪造医疗文书、超医保政策范围、诱导病人住院、人证不符等违规行为，抽查医师日常处方时发现有局部不合理使用抗菌药物问题。
经过本院的认真仔细自查，对上述存在问题今后切实加以整改落实：
1、要催促和严格要求护理人员录入相关医疗费用要严格遵照医嘱进行，杜绝多录入和虚记费用，要求护理人员加强业务学习，养成认真的工作态度。
2、坚决杜绝人证不符、冒名顶替住院情况的发生，医保基金是老百姓的救命钱，要杜绝欺诈骗保事件的发生。
3、对挂床住院问题，严格按照医保协议落实，如果患者下午与晚上不能在院的话只需进行门诊治疗，无须办理住院手续，坚决防止小病大治情况的发生。
4、加强医师的业务知识培训，尤其是抗菌药物合理使用的培训，要做到合理检查、合理治疗、合理用药，对过度检查的和过度治疗的医生要通报批评和相应的处分。
5、再次组织全院员工认真学习医保效劳协议的相关精神，严格按照医保效劳协议的相关条款，做好各项医疗工作。
对于上述自查，一定吸取相关教训，严格自查自纠，把整改落到实处，坦然接受贵局的批评与处理意见，严格按照医保效劳协议的精神，为虚拟县广阔患者做好医疗保障效劳，真正意义上缓解老百姓看病难看病贵的问题。
篇二：违法违规医保基金专项整治工作总结报告
-医保工作自查及整改情况的汇报
***医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，
对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防*履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规*的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规*现象，如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规*。9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。
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z.
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二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻***县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以**县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写规*的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医保）逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实，整改到位。
******医院二0一八年七月二十日
一：
承诺书
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z.
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*重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列
行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；
二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；
三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或
者延长住院期限；
四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保
险基金；
五、擅自让参保住院患者到门诊交费；
六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就
医直接结算；
七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合
特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险
费用结算;
八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医
疗费用纳入基本医疗保险费用结算；
九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。
以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。
承诺人：
2018年月日
二：
******医院
医保知识试卷（附答案）
科室：**：得分：
一、单选及填空题（每小题分，共分）
1、基本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现收现付、
当年收支基本平衡的原则。
2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗
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z.
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费用的
C
内；病人自费药品应控制在总药费的A
；全院病人所
用药品总额应控制在总医疗费用的
D
。
A.6%
B.10%
C.30%
D.45%
3、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为
应先自付
D
后再纳入医保统筹的药品。
A.5%
B.10%
C.15%
D.20%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过
A
天量，一般慢性
疾病不得超过
C
天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，
不得超过F
天量。
A.3天
B.5天
C.7天
D.30天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为
A；当年多次住院
从第二次起起付标准依次递减E，最低不得低于上述起付标准的
D
。
A.200元B.400元
C.800元
D.160元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有种。
C
A.10种
B.15种
C.18种
D.20种
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为
B
。
A.10元/天
B.15元/天C.18元/天
D.30元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在
B
日内到
住院登记处补办医保登记。
A.1日
B.3日
C.5日
D.7日
9、下列做法符合15日内二次入院的是
B
。
A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛
诊断为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。
D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理
二次入院。
.
z.
-
二、多项选择题（每小题分，共分）
1、**市医保“三大目录”是：（ABC
）
A．《**市基本医疗保险药品目录》
B.《**市基本医疗保险诊疗项目*围》
C.《**市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施*围和支付标准》
2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ABCD
）
A.首诊负责制B.因病施治原则
C.检查按梯次原则D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、特殊疾病门诊患者（
ABCD
）
A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；
篇三：违法违规医保基金专项整治工作总结报告
医保领域打击欺诈骗保工作情况总结报告市医保局按照省市有关决策部署以承接医保基金管理方式创新试点为契机以打击三假假病人假病情假票据为重点坚持标本兼治综合施策与公安等部门密切配合严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为切实维护医保基金安全和广大参保人员合法权益取得较好成效医保领域打击欺诈骗保工作情况总结报告
市医保局按照、省、市有关决策部署，以承接医保基金管理方式创新试点为契机，以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）为重点，坚持标本兼治、综合施策，与公安等部门密切配合，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为，切实维护医保基金安全和广大参保人员合法权益，取得较好成效。现将有关情况通报如下：
一、2022年工作开展情况（一）以专项行动为依托，进一步建立精准监督检查机制。年初，印发了《2022年全市医保基金综合管理工作方案》,对全年医保基金管理各项行动进行部署。一是组织自查自纠。通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，已主动退回医保基金2000余万元。二是开展专项稽核检查。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，精准锁定器官移植抗排异药品、眼科白内障手术、中药颗粒使用等疑似违规问题，组织开展11项专项稽核检查，追回违规费用1100余万元。三是开展“打击三假、守护基金”专项行动。严厉打击“假病人、假病情、假票据”典型欺诈骗保行为，今年共检查非公立定点医疗机构1000余家，追回违规费用2000余万元。四是实施现场飞行检查。由市、区市两级医保部门
及第三方专家组成联合检查组，采取数据分析与现场审核相结合方式，已完成27家定点医疗机构的飞行检查，查实违规医保基金6000余万元。五是组织区市交叉检查。对住院频次较高等疑似违规住院结算数据进行筛查分析，锁定24家数据异常医院，组织各区市医保局成立6个检查组，同步开展跨区市交叉突查，已追回违规资金110余万元。六是开展联合检查。会同市公安、卫健和审计部门联合开展规范医保基金使用专项行动，对全市各类定点医疗机构医保基金使用情况开展专项检查。
（二）以制度建设为抓手，进一步优化协同管理机制。一是完善行刑衔接机制。在去年同公安建立联席会议制度的基础上，继续完善联合办案机制，针对涉嫌犯罪案件成立联合专案组，充分发挥公安侦查手段和医保部门专业优势，进一步提高案件侦办效率。今年已配合公安侦办案件3起，批捕6人、取保候审29人。二是完善行纪衔接机制。制定印发了《关于医疗保障部门向纪监机关移送医疗保障基金管理中发现问题线索的通知》,对移送内容、流程等进行细化和规范，充分发挥医保部门与纪监机关的联动作用，强化对员和监察对象违规违纪违法行为的责任追究。
（三）以宣贯《医疗保障基金使用监督管理条例》为主线，进一步完善宣传警示机制。一是加大媒体宣传力度。以宣传贯彻《条例》为重点，组织开展了“医保基金管理集中
宣传月”活动，通过各级各类媒体实名曝光25起欺诈骗保典型案例，邀请媒体记者参与现场检查，加大社会监督和舆论监督，提高参保群众对医保骗保行为的认知度和辨别力。二是加大政策宣讲力度。通过局领导带队到区市开展政策宣讲、医保政策“五进”等多种形式，对全市定点医药机构分期分批或点对点进行普法宣讲培训，解读《条例》，以案说法，进一步统思想，凝聚共识，引导定点医药机构规范医疗行为、依法守法经营。
（四）以系统建设为支撑，进一步健全智能管理机制。一是推广应用医保智能监控系统。我市医保智能监控系统于今年4月1日正式上线运行，从技术上实现了对医保基金使用事前事中事后全过程监控。目前，医疗机构共调用事前监控系统92万次，提醒疑点近8万次；事后审核系统发现疑似违规明细11万余条，已核实并追回违规费用991万元。二是开发医保信用管理系统。对用人单位、定点机构、医保医师、参保人员等主体实行信用等级评价和分级分类管理，为探索构建以信用管理为基础的基金管理体系奠定了基础。
二、违法违规违约行为主要表现及其法律后果（一）行为表现从近年来查处的案件看，各类主体违法违规违约使用医保基金的行为主要包括两大类：一是不规范、不合理使用医保基金。主要表现是迭床住
院、挂床住院、分解住院、查体式住院、诱导住院，分解收费、超标准收费、超范围收费、套用项目收费，不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
二是欺诈骗保。医药机构的主要表现是“三假”，这些问题较多的发生在社会办医疗机构；参保人的主要表现是伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取倒卖药品、耗材骗取医保基金等行为。
（二）法律后果违法违规违约使用医保基金，给相关主体带来的法律后果主要包括：一是承担协议违约责任。对未按约定履行医保服务协议的定点医药机构，医保部门将根据不同违约情形和医保协议约定，分别给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处理；对违规的责任医保医师，将根据不同违规情形和医保医师管理的有关规定，分别给予考核扣分、暂停半年或一年医保服务资格的处理。二是承担行政违法责任。对违反《条例》但尚未构成犯罪的定点医药机构，医保部门将依法给予责令改正、约谈有关负责人、责令退回医保基金、行政罚、责令暂停相关医保服务直至解除服务协议的处理；对违反《条例》但尚未构成犯罪的参保人员，医保部门将依法给予责令改正、责令退回
医保基金、暂停医疗费用联网结算3至12个月的处理。三是承担刑事责任。对医保部门查实的欺诈骗保数额在
6000元以上的定点医药机构或者参保人员，将依法移送公安追究刑事责任。其中，对构成诈骗医保基金犯罪的责任医保医师，将被依法吊销执业医师资格。同时，对因诈骗医保基金被追究刑事责任的犯罪人员信息，相关司法机关将依法进行记录并对外提供查询，犯罪记录会对犯罪人员本人及其子女考录公务员、警察、服现役和入政审等造成一定影响。
四是承担纪政务责任。因骗保被行政处罚，因违反医保协议约定被作出暂停或解除医保服务协议、取消医保服务资格等处理，以及未依法依规履行医保基金管理责任的，涉及员涉嫌违反纪、监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，医保部门将依法移送纪监机关，依规依纪依法追究纪政务责任。
五是承担严重失信联合惩戒责任。对因欺诈骗取医保基金、违反医保协议等被认定为严重失信的定点医药机构或参保人员，其严重失信信息将被依法推送、共享至其他相关职能部门，对严重失信者或其法定代表人、主要负责人、实际控制人等实施跨部门、跨领域、跨地区的联合惩戒，使其“一处失信，处处受限”。
三、主要成效和下一步工作XXXX年以来，全市各级医保部门共追回和扣拨医保基金
3.65亿元，暂停医保业务271家，解除医保协议80家，向公安移送（报案）11起，向X委监委移送6起，通过新闻媒体曝光典型案例6批共44起，兑现举报奖励4起。其中，今年以来，追回和扣拨医保基金1.41亿元，暂停医保业务76家，解除医保协议16家，向公安移送（报案）3起，通过新闻媒体曝光典型案例25起，兑现举报奖励1起。今年，在医保局组织的基金管理方式创新试点终期评估中，我市获得“优秀”等次。
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每个参保人的切身利益，与广大参保人生命健康安全息息相关。医保基金安全直接影响医疗保障制度持续稳定运行。下一步，全市各级医保部门将深入贯彻落实XXXX关于医保基金管理工作的重要指示批示精神，按照局、省局和市委、市的部署要求，始终扛牢医保基金管理主体责任，综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、信用管理等多种手段，依法查处各种违法违规违约使用医保基金行为。同时，继续加强与公安等部门的协同联动，对欺诈骗保行为敢于亮剑、敢于斗争，以零容忍态度坚决打击欺诈骗保，全力守护好广大参保人看病就医的“钱袋子”。
借此机会，呼吁广大参保人，在医保基金使用上要强化共同体意识，在全社会形成“基金安全人人有责”“欺诈骗
保人人喊打”的良好氛围。我市各级医保部门都设立了举报电话，对举报查实的可给予最高10万元奖励。广大参保人、社会各界包括媒体的朋友们，如果发现违法违规使用医保基金的问题线索，可及时向市或区市医保部门反映。让我们齐心协力，共同构建委领导、管理、社会监督、行业自律、个人守信相结合的医保基金综合管理体系，共同守好用好医保基金，进一步提高广大参保人的获得感、幸福感和安全感，为实现全体共同富裕而努力奋斗。
四、市公安打击医保诈骗工作情况自今年开展规范医保基金使用专项行动以来，按照省厅的具体部署，XX市公安高度重视，积极开展各项工作。成立由刑警支队牵头，相关警种和各分、市局参与的工作专班，加强与市医保局、市卫健委等部门对接协作，对全市欺诈骗保违法犯罪活动保持零容忍，重拳出击，依法严厉打击。开展专项行动以来共打掉犯罪团伙3个，抓获嫌疑人35名，破获诈骗医保基金个案207起，涉案总价值2700余万元，追缴赃款800余万元，打掉涉案医疗机构2家，协助骗保的中介机构13家。比较典型的案例有：（根据实际情况补充）近年来，诈骗医保基金案件呈上升态势，医保诈骗犯罪行为严重扰乱了医疗保障秩序，直接触及关于群众切身利益的民生问题。公安、省厅部署开展打击欺诈骗保专项整治行
动以来，XX市局把严厉打击欺诈骗取医保基金犯罪活动，守护群众的“治病钱”“救命钱”作为维护民生领域安全的一件大事，始终保持严打高压态势。在此我郑重告诫那些使用不正当手段违法获取医保基金的人员，尽快主动到公安说明情况，上缴违规、违法所得，争取宽大处理。我们将对那些不知悔改、不收敛、不收手，继续诈骗医保基金的人员，依法严厉打击，维护医疗保障制度，切实保障民生。
篇四：违法违规医保基金专项整治工作总结报告
医保工作自查及整改情况的汇报xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战〞活动，
对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金平安，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：
一、存在问题1、局部人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗工程、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不标准的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不标准现象，如凭经验和习惯用药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠标准。9、被抽查的病历中有“三不合理〞(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合〞，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。
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11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县?医保监管工作暨警示教育工作会议?精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗效劳?承诺书?(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了?医保手册?，全院医务人员人手一册，催促医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。7、加强医、护病历书写标准的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处分力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门〔医疗、护理、医保〕逐一归类，将问题分解到相关科室，催促科室逐条落实，整改到位。
XXXXXX医院二0一八年七月二十日
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附件一：
承诺书
郑重承诺，在为参保人员提供根本医疗保险效劳时我不得有以下行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，成心推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取根本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入根本医疗保险费用结算;八、实施超出病情实际需要的其他医疗效劳，并将不合理医疗费用纳入根本医疗保险费用结算；九、危害根本医疗保险基金平安的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承当相关法律责任。
承诺人：
2018年月日
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附件二：
XXXXXX医院
医保知识试卷〔附答案〕
科室：
姓名：
得分：
一、单项选择及填空题〔每题分，共分〕
1、根本医疗保险遵循着低水平、广覆盖、逐步推进以及医疗保险基金现
收现付、当年收支根本平衡的原那么。
2、参保人员住院的个人自费比例〔住院所有自费药品及检查等〕应控制在总医疗
费用的C内；病人自费药品应控制在总药费的A；全院病人所用药品总
额应控制在总医疗费用的D。
A.6%
B.10%
C.30%
D.45%
3、?医疗保险药品目录?内，“甲〞类为目录内可直接统筹使用药品，“乙〞类为应
先自付D后再纳入医保统筹的药品。
A.5%
B.10%
C.15%
D.20%
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A天量，一般慢性疾病不
得超过C天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过
F天量。
天
天
C.7天
D.30天
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为A；当年屡次住院从第二
次起起付标准依次递减E
，最低不得低于上述起付标准的D。
元
元
元
元
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有
种。C
种
种
种
种
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B。
元/天
元/天
元/天
元/天
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在B日内到住院
.
登记处补办医保登记。
日
日
日
日
9、以下做法符合15日内二次入院的是B。
A.因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；
B.因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛
诊断为急性阑尾炎入院。
C.尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。
D.肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理
二次入院。
二、多项选择题〔每题分，共分〕
1、成都市医保“三大目录〞是：〔ABC〕
A．?成都市根本医疗保险药品目录?
B.?成都市根本医疗保险诊疗工程范围?
C.?成都市城镇职工根本医疗保险医疗效劳设施范围和支付标准?
2、医保病人诊治中需掌握的原那么是：〔ABCD〕
A.首诊负责制
B.因病施治原那么
C.检查按梯次原那么
D.合理检查、合理治疗，合理用药
3、特殊疾病门诊患者〔ABCD〕
A.在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；
C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透
篇五：违法违规医保基金专项整治工作总结报告
02020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况工作总结为进一步加强医疗保障基金监管规范医疗保障运行秩序严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为促进医疗机构健康发展切实维护广大人民群众切身利益根据上级文件及会议精神阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动现将相关开展情况总结如下【概述】
【正文】
2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结
为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：
一、工作落实情况
（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。
（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。
（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽
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省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况
截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72元，协议处理6390975.55元，合计追回金额21344559.27元。其中，通报批评43家，约谈6家，暂停5家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。
（一）自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。
（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中
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开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、化。
（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。
（2）日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额4284762.65元。
（3）病历评审专项检查。2020年?1-3月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额428520.28元。
（4）上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
（5）数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。
（6）对2019年查处案件进行处理。2020年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。
2020年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。
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2020年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。
（7）日常审核性扣款。2020年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。
（三）对参保居民打击欺诈骗保整治
2020年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。
三、下一步
（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。
（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。
（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。
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（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。
医疗保障局2020年11月16日
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