【摘要】 目的：观察血管内超声消融联合高压氧治疗糖尿病足的疗效。方法：选取52例糖尿病足患者，采用经皮股动脉穿刺或切开显露插入超声消融导管，在动脉造影监视下行血管内超声消融术，术后配合高压氧治疗3个疗程，观察治疗效果。结果：52例糖尿病足患者经超声消融后有45例闭塞动脉再通，手术成功率达86.5%。均配合高压氧治疗3个疗程后，症状全部得到缓解。且患者术后跛行距离增加，冷、凉感觉均得到改善。治疗前后患者的血液流变学情况、经皮氧分压、皮肤温度及踝肱指数比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：血管内超声消融联合高压氧治疗糖尿病足是一种简单、有效的方法。
【关键词】 超声消融； 高压氧； 糖尿病足
糖尿病足是中老年糖尿病患者的主要并发症之一，致残率较高，近年来全球发病呈上升的趋势。常规治疗方法包括药物治疗、血管搭桥手术和介入治疗，疗效均不满意。近年来一些新技术，如超声消融术与高压氧治疗技术等相继出现。超声消融技术利用低频高能超声波消融动脉内的斑块和血栓，疏通血管，避免糖尿病足导致截肢。高压氧治疗糖尿病足，是一种简单、安全的方法，可以提高糖尿病足的生活质量。但两者联合应用的报道尚不多见，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取糖尿病足（DF）确诊患者52例，其中男33例，女19例，年龄52～80岁。入选病例符合美国糖尿病学会（ADA）制订的糖尿病诊断标准及按Wagner糖尿病足的诊断标准，均有间歇性跛行，跛行距离5～120 m，平均66 m。52例患肢肢端冷感、皮肤颜色改变，呈苍白、潮红或紫绀。踝肱指数（ABI）0～0.58，平均0.4。静息痛41例，8例出现趾端溃疡，2例出现趾端坏疽。皮温28.3～30.5 ℃，平均29 ℃。血管造影显示52例患者均有胫前、胫后、腓动脉的狭窄闭塞，远端流出道显影甚差，小腿膝关节以下至踝关节侧枝血流稀少。
1.2 方法 52例糖尿病足患者先行超声消融治疗术后，配合高压氧治疗3个疗程。
1.2.1 超声消融治疗 在硬膜外麻醉下，采用经皮穿刺或取4.5 m小切口显露股浅、深动脉分叉部，行血管穿刺，置入血管鞘，引入超声消融导管。超声消融仪以10 mL/min从探头尾端自动连续冲出肝素盐水，以保持超声能量在水介质中的传递，在血管造影监视下，消融导管接触到动脉闭塞或狭窄部位释放超声能量，并逐渐向闭塞远端延伸。每次释放能量时间为40 s，间歇时间15 s，消融总时间12～20 min。
1.2.2 高压氧治疗 在超声消融治疗的基础上，采用多人高压氧舱，1次/d，匀速加压30 min至0.25 MPa，稳压下戴面罩吸入纯氧60 min，中间间歇10 min吸舱内空气，匀速减压30 min后出舱，10 d为1疗程，共3个疗程，每疗程间隔2～4 d。
1.3 观察指标 观察患者治疗后的一般情况、血管造影情况、皮肤颜色感觉变化；比较患者治疗前后的血液流变学情况、经皮氧分压、皮肤温度及踝肱指数的变化，并对患者进行术后随访。
1.4 统计学处理 采用 SPSS 10.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 52例糖尿病足患者经超声消融后有45例闭塞动脉再通，手术成功率达86.5%。均配合高压氧治疗3个疗程后，症状全部得到缓解。
2.2 血管造影情况 52例中45例经超声消融再通，重新建立血流通道。这些患者腘动脉以下血管疏通了闭塞的动脉，但仍存在狭窄。7例未能重建动脉流出道，超声消融后腘动脉及以下动脉造影剂通过量增加，侧枝血流稀少。52例患者经高压氧3个疗程后，复查血管造影，侧枝循环明显丰富。
2.3 皮肤颜色感觉变化 52例糖尿病足患者皮肤颜色及冷、凉感觉改善；8例趾端溃疡已痊愈。
2.4 治疗前后血液流变学比较 治疗前后血液流变学检查表明，全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞压积、红细胞变性指数、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数、红细胞电泳时间均有显著改善，治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.5 其他指标的比较 治疗后患者的经皮氧分压、皮肤温度、踝肱指数均都有显著改善，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 治疗前后其他指标的比较（x±s）
时间经皮氧分压（kPa）皮肤温度（℃）踝肱指数
治疗前（n=52）1.0±0.529.30±0.810.40±0.23
治疗后（n=52） 2.5±1.2* 31.43±1.28* 0.72±0.22*
*与治疗前比较，P<0.05
2.6 术后随访 52例患者随访时间为6～18个月，步行距离明显延长600～6000 m；2例趾端坏疽患者出院3个月后，1例行小腿部截肢术，另1例行足部截肢术；截肢术时发现患者的截肢残端有较多小的血管和较丰富的血流。41例静息痛患者中36例未再发生下肢缺血性疼痛，5例静息痛缓解。
3 讨论
在糖尿病患者中，长期高血糖、高胰岛素血症、血液高凝状态，脂代谢异常、血管内皮功能损伤等均为普遍存在，它们之间相互关联，相互影响，对动脉硬化的发生发展起到促进作用[1]。糖尿病并发的下肢动脉硬化闭塞症为进行性病变，主要表现供血动脉中小动脉闭塞，缺血区侧枝循环严重不良。目前常规开展的球囊血管成形术与内支架术对于狭窄性动脉病变的缺血患肢疗效确定，但对于完全阻塞、严重钙化的动脉很难治疗成功，而血管搭桥手术对于下肢远端动脉流出道差的患者或年老体弱和伴发其他疾病不能耐受搭桥术的患者无法进行搭桥术。近年来一些新技术层出不穷，血管内超声消融术与高压氧治疗技术正是其中的代表。血管内超声消融术在国内应用于临床，已展示出一定的疗效和安全性[2-4]。超声消融技术利用特定的波长识别动脉壁与阻塞硬化斑块和血栓，选择性消融血栓和斑块，有效疏通血管；对于动脉多平面狭窄和闭塞病变，常规外科手术治疗效果不佳，超声消融术能多平面、多节段斑块行腔内消融，展示其优势；超声消融产生的动脉斑块及血栓碎片通过毛细血管网代谢，对远端血管无影响。而超声消融作为一种新的微创腔内介入治疗技术目前尚存在一些不足之处：（1）消融导管长，操作灵活度不够；（2）对腘动脉以下的中小动脉闭塞消融效果不佳。如本组中胫后动脉闭塞超声消融45例成功，7例出现失败。（3）患肢血管无良好的远端流出道，超声消融疗效无法进一步巩固[5]。
高压氧应用糖尿病足治疗具有以下优点：（1）增加患肢血液循环：增加红细胞弹性，降低红细胞滤过和血细胞比容，减少血小板聚集和红细胞的生成，促进毛细血管的开放和功能恢复，加速毛细血管增生和侧支循环的建立，加快血流速度，增加患肢血液供应[6-8]。（2）改善组织供氧：提高血氧分压，增加组织内氧张力和血氧弥散半径，减少对血红蛋白所携带氧的依赖，从而改善闭塞血管远端组织的缺氧状态。（3）提升组织修复：增加雪旺氏细胞活力，加速细胞的有丝分裂和髓鞘的形成，改善神经组织缺血、缺氧状态[9]。提高溃疡局部一氧化氮浓度，促使局部生长因子发挥作用，促进组织的更新，加速溃疡愈合[10]。（4）控制感染：高浓度的组织氧还可抑制厌氧菌的生长及毒素产生，有利于控制感染[11]。本组中胫后动脉段超声消融失败的患者静息痛及跛行距离改善，与高压氧治疗改善动脉血运情况有直接的关系；作为一种物理方法治疗技术也存在明显不足之处，对于患肢近端大、中血管的狭窄或闭塞，疗效不如腔内治疗方法更为确切。
笔者将血管内超声消融和高压氧联合应用，充分地发挥两者的优势，提高治疗糖尿病足临床效果。超声消融选择性消融动脉内硬化斑块和血栓，疏通血管多平面、多节段闭塞狭窄病变，为缺血的患肢提供更充足的血运环境，同时也为下一步高压氧治疗提供更好的血流条件。高压氧通过改善组织供氧，增加患肢远端部血液循环，促进组织修复，控制感染，巩固了超声消融患肢的治疗效果，降低了超声消融的动脉再闭塞发生率。通过两者结合，既弥补血管内超声消融对于下肢远端中小动脉治疗不佳的缺点，又改善高压氧对近端动脉治疗不确切疗效。结果表明，52例糖尿病足患者临床症状及各项指标的显示，证实血管内超声消融和高压氧联合应用治疗糖尿病足，重建缺血下肢动脉流出道，能有效改善了糖尿病足患者的下肢血流供应，促进组织修复，缓解疼痛，促进溃疡愈合，可使一部分患者有免除截肢或降低截肢平面，从而提高生活质量。
血管内超声消融联合高压氧疗应用于糖尿病足临床治疗，能减少创伤，降低手术难度与复杂性，缩短时间，并发症少，符合KISS原则（Keep it safe and simple），是一种微创、安全且有效治疗血管外科疾病的方法，为血管阻塞性病变的治疗提供了一条新的治疗途径[12]。目前虽应用时间不长，病例数尚不多，但近期疗效较好。随着多中心、随机、大样本的临床研究开展，将有可能使更多糖尿病足患者受益。
参考文献
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（收稿日期：2014-04-19） （本文编辑：蔡元元）
