一、现行新型农村合作医疗发展的阶段性述评
新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主的农民医疗互助共济制度安排。其建立初期，为了保证农民的参保积极性，降低筹资成本，且能够得到农民的支持认可，各地以县为统筹单位，补偿分别采用住院统筹+一次免费体检、住院统筹+门诊统筹、住院统筹+家庭账户+门诊统筹等几种模式，但是这些补偿模式的应用只是考虑了农民的参合意愿，并没有考虑新农合发展阶段的特征，以及新农合的根本目标“减少因病而贫，因病返贫”的发生。
按照管理学之激励理论，一项制度安排能否对人们产生激励效果，往往取决于该项制度所提供的服务内容是否真正能够满足人们的需求。顾昕（2004）等认为，合作医疗是否对农民具有吸引力的关键在于其给付结构。王艳（2005）认为，在新型农村合作医疗的运作中，补偿结构是影响农民参保意愿的一个关键变量集合。也就是说，造成我国起步阶段农民参保意愿不高的主要原因在于该项政策设计所提供的补偿结构激励效果和吸引力不足，让其感到获益低于预期，激励力度不足，导致农民参保意愿不强。林俊荣（2007）认为，给付水平的高低是农村合作医疗制度影响对参合农民激励力的一个关键因素。张英洁等（2008）对大病统筹、住院加门诊统筹、住院统筹加家庭账户三种补偿激励方式作了较深入的研究。于长永（2012）认为，新农合突出存在“医疗供方道德风险严重”、“医药费报销比例太低”、“流动人口参保积极性差”、以及“补偿公平性较低”，起付线、封顶线、补偿比率的设定不合理，报销范围过窄等。赵曼、张广科（2009）认为，新型农村合作医疗制度补偿模式与结付结构的核心是“保大病”与“保小病”的定位，以及服务包的设计问题，即哪些医疗花费可以得到报销。我国政府目前将新型农村合作医疗保险补偿模式定位为以大病保障为主的“风险型”，将补偿重点放在解决农民“因贫致贫”“因贫返贫”上无疑是正确的选择。他们认为，新型农村合作医疗在补偿范围上以保大病为主，连续参保没有激励措施，不能调动农民的参保积极性。
上述研究都是从现行新农合补偿激励有效性出发展开研究，笔者试图从新农合补偿模式应与其发展阶段特征相适应这一视角出发，认为在新农合的不同发展阶段必须采用适当的模式才能使这项制度真正发挥其效应，才能确保这项制度的可持续发展。根据新农合提供医疗保障的能力不同，将其区分为起步、成长与成熟阶段，不同阶段设计不同的补偿激励机制，以增加对参保农民的吸引力。
应该以什么标准来划分新农合的发展阶段？目前尚未有相关文献对此展开研究，笔者试图以发展时间结合经济发达程度来界定发展阶段。国务院决定自2003年开始在浙江、云南、湖北、吉林四省进行新农合试点，随后其他省份陆续展开试点，至国务院决定自2008年在全国农村全面实施新农合，这一时期界定为新农合的起步发展阶段；将2008年全面实施新农合及以后新农合与城镇居民医疗保险合二为一，消除城乡间差异，成为城乡居民合作医疗，并将现行城乡居民合作医疗不断深化改革，消除地域差异，统筹层次进一步提高这一阶段，界定为新农合制度发展完善阶段。当然由于各地经济发展水平的差异，仅仅从时间上进行划分不完全科学，东部地区可能适合上述划分；而广大的中西部地区，由于经济发展水平低，向农民个人筹资水平较低，目前归属于起步发展阶段比较合适。当然，上述划分只能算是一个粗线条的界定。下面将根据这一界定作相关分析。
二、新农合起步发展阶段特征与补偿激励设计分析
（一）起步发展阶段的特征
新农合名义上是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资合力建设的医疗互助共济制度安排，实际上是由政府自上而下推动的，从制度建立一开始筹资主要来源依赖于中央与地方政府。
新型农村合作医疗发挥了减少因病致贫问题的作用。据张朝阳（2007）对浙江省27个试点县的问卷调查，秀洲农村居民因病致贫降低比例为72.7%，开化为75.0%。
该阶段新农合的主要特征为：
1. 政府既是主要出资者，也是主要管理者和监督者。由于新农合实行县级统筹，县级财政部门与卫生行政主管部门组成机构进行监管，投入力量有限，有的地方乡镇卫生院出现套用新农合资金现象。
2. 筹资难度较大，筹资成本比较高。农民缴费部分靠乡镇干部、卫生院等派人上门收取，据王苑和（2010）等调查，人均筹资成本是0.24～0.94元，占农民个人缴纳医疗费用的5.6%。据笔者对浙江省一贫困试点县的调查，由于该县地处山区，人员居住较分散，筹资成本要占到农民个人缴纳医疗费用的8%。
3. 补偿大病的结报率也较低。刚起步这几年补偿比率只有20%至30%，封顶线也很低，有的只有几千元，稍好一点的也只有两万元。一般不考虑门诊，只能定位于保大病，以降低农民因贫致病的概率。
4. 运营成本比较高，需要成立专门的经办机构。成立专门机构进行管理，管理成本比较大。由于补偿激励测算不准确，有的地方补偿水平低，基金出现大量结余，按财政部、卫生部的要求，不得不进行二次补偿，造成了管理成本过高问题。
5. 受益面比较窄。金日出（2010）调查研究后认为，吉林省2009年获大病住院补助的人数占参合人数的2.9%。这几年受益面尽管有大幅度提高，但离农民的要求还是相去甚远。
6. 参保人群逆向选择行为较多。由于城乡分割与地域分割，补偿激励有效性欠缺。故要求以户为单位参保，年终给当年未报销的人群一次的免费体检。无法对低收入人群、没报销过医药费的人群、外出就业人群形成有效激励。
该阶段所呈现的农民低参保率，表明这项制度是存在相应的缺陷及不完善之处的，激励力度不够，没有较好地满足农民的需要（林俊荣，2007）。笔者不能完全赞同，参与率低主要是补偿比率不高，受益面窄的造成归根结底是筹资有限所致。
为解决农民逆向选择问题，也有的地方为农民建立个人账户，将自己缴纳的一部分或者全部，有的地方甚至将国家财政补助的一部分划入个人账户，以保证一定的参保率，所以这些地方对大病的补偿水平均要大大低于大病统筹的地区。
（二）对该阶段补偿激励的评析
起步阶段的新农合相比二十世纪九十年代依靠集体经济的模式有了巨大进步：一是建立了国家、集体、农民多方出资的医保制度，使医疗经费有了可靠且稳定的来源渠道；二是由政府出面建立医疗保险经办管理机构，由其作为第三方付费，从而建立起对医患双方的制约机制；三是实行县级统筹，有利于分散和化解风险，利于进行社会互助共济。但也存在以下问题：
1. 在自愿参保筹资模式下，起步阶段仅保大病的补偿激励机制易造成参保农民“逆向选择”问题。在新农合起步阶段与贫困地区（张广科等，2008）这种现象更为严重。国家将新农合制度作为一项准公共产品，在财政上安排较大的经费支持，从而使得医疗经费有可靠且稳定的来源保障；但并没有从根本上解决“逆向选择”与筹资成本高问题，但激励机制的不合理是造成这一情况的主要原因。为减少这种现象发生，在激励机制设计上应该有不同，补偿激励应符合其需求层次，否则基层政府投入大量人力动员农民参保，筹资成本过高问题始终不能得到有效解决，制度运行就可能无法正常维持下去。现有文献和制度运行实践中均未解决这一问题。因此，在没有建立个人账户的地区，应该按照市场经济运行规律，在起步阶段对参保时间长短不同，不同年龄层次发病的不同概率，参照商业养老、医疗保险模式，应该给予保大病以不同的结报比率，以调动青壮年农民投保的积极性，虽然这样做会增加制度运行风险，但只要有效设计，风险应该是可以避免的。
2. 如何对大病概念进行界定。新农合制度建立初期，如何对大病进行界定也颇费周折，只好由卫生部门出面制定大病病种目录，只有列入病种目录中的二十二种疾病确定为“大病”，目录中没有列入以及一些需要大额药费支出但不需要住院治疗的慢性病没有被列入大病的范围，再加上新农合结报比例比较低，农民“因贫致病”、“因贫返贫”现象还是不断发生。而在国际上，是将家庭发生灾难性医疗支出作为衡量标准，将某个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子，将该家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，如果出现其比值大于或等于40%，就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。相对而言，国际上的这种计算方法比较合理科学。
3. 关于社会统筹。实行医疗费用县级统筹，只保大病，试点方案包的过多，变成了“统管”。虽然在短期内可以保证医疗基金的运行，但造成一些明显弊病：（1）对医疗费用支出上升控制的难度加大。就病人而言，在支付完个人账户资金并承担了一部分医疗费用支出后从统筹中支出，就开始吃统筹基金的“大锅饭”了，就会出现重复就诊等情况；就参保者而言，在对医保基金出资后，就不再关心节约医疗费用支出，丧失了一个有效的管理控制环节。就医疗机构而言，起不到制约之效，由于缺乏总量控制，医疗机构穷其一切手段增加收入，普遍发生过度医疗。据相关信息披露，部分试点县市统筹超支比较严重，只能用个人账户中的沉淀资金来抵补统筹赤字，造成个人账户的空账，这实质上是医保机构向参保个人透支，保险基金存在的巨额赤字会使该项制度无法运行，最后只能由政府财政兜底，给地方政府造成很大的财政风险。（2）每个参保个人间利益调整过大。出现穷人救济富人的情况比较普遍。有钱的人经常上医院看病，无病的人还是不敢进医院的门。（3）统筹层次过低。医疗基金县一级统筹与二十世纪九十年代的村级、乡级统筹相比，入不敷出风险已大大降低，但全国部分县市还是出现亏空情况，只能由地方财政承担，加大了这些地方政府财政风险。
4. 针对部分地区设立的个人账户问题。设立个人账户的目的是为了提高农民参保率以降低合作医疗运行风险，同时也起到了对参保人员自我约束作用。在筹资数额不大的情况下，一些地区试点方案将部分医保资金划入个人账户，造成部分地区统筹部分出现超支，而个人账户则沉淀了不菲的资金，一定程度上降低了医保的互助共济作用，与设立该项制度的本意相悖。由于个人账户资金比较有限（很多地方不足百元），很轻易就到了统筹，病人一旦就医就倾向于尽快把个人账户中的资金花光，从而可以吃统筹资金的“大锅饭”，达不到通过个人账户“自我积累”的目的。
三、新型农村合作医疗发展与完善阶段的制度设计
在新型农村合作医疗的发展与完善阶段，尚需进一步明确基本医疗保险是一项公共产品，切实履行好政府办医责任，因此在现行新型农村合作医疗与城市居民医保合并的基础上，其筹资继续以政府投入为主，参保者个人承担部分医药费用的模式。
1. 对大病标准进行严格界定，并加强实施过程中的监督控制。以发生高额医疗费用，而不是病种作为“大病”的界定标准，当个人自付部分超过一定额度时，就可能导致家庭灾难性医疗支出，将这个疾病界定为“大病”。2015年8月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，比较科学地界定了“大病”这一标准，有效地防止发生家庭灾难性医疗支出，使城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。这样的界定使新农合管理部门容易把握，有利于节约管理成本。这一政策也有利于医保的全面覆盖，创造国家、医疗机构、参保人多方共赢格局。按大数法则，各种社会保险参保者越众，其互助共济性越强，抗风险能力就越大，管理成本就越低。在新农合起步阶段中的一些问题究其原因是由于覆盖面不够，造成保费入不敷出，最终只能靠降低医保水平与提高缴费标准来解决。而这样一来，身体健康的农民不愿缴纳高额保费，身体差的农民则愿意加入，而参保居民满意度越来越低，必然进入一轮恶性循环。新农合按统一的标准收缴，对身体好坏不同者无任何差异，就会产生参保者“逆向选择”行为，所以要鼓励和保护身体健康农民参保的积极性。对一些身体弱、生活困难农户家庭可能会增加负担，但可以通过财政补助给予解决。城乡一体新模式扩大了参保范围，将原来不纳入医保的城乡居民等全面纳入医保，随着“蛋糕”不断做大，即使人均缴费标准没有明显提高，基金风险也不会显著增大。
2. 吸收城市职工医保模式的经验，在国家、集体、参保者个人多元出资基础上，建立“部分基金统筹，商业保险参与，设置个人账户三者相结合”的医保模式。即由省级机构负责城乡居民住院和大额医药支出统筹，部分保费投入商业保险以补充统筹基金对大额医药支出补偿的不足，同时参保者个人承担部分费用，从而促使城乡居民、保险机构、医疗单位在利益机制上共同关心节约医疗费用，形成利益共同体。该办法主要有以下几个优点：（1）实行了筹资多元化，以国家为后盾使统筹资金容易到位。保证了较高的参保率，有利于降低运行风险，有利于尽早实现医保覆盖全体城乡居民的目标。（2）有利于更加有效地用好管好统筹资金。由于统筹以大额医药支出为衡量标准，操作上比以前按病种控制要简单容易，监管成本大大降低，控制也大为方便。（3）按参保者出资不同，在一定阶段内承认并允许参保居民在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，城乡居民易于接受。（4）有利于各医疗机构发挥管理职能，提高监管效率。
3. 实行省级统筹，分级管理医疗基金账户，同时设立两种形式的个人账户。（1）基本医疗基金尽快实行省一级统筹账户，以降低基金运行风险。总结北京、天津、上海、海南、重庆、西藏6个省份省级统筹经验，尽快在全国推广。按照大数法则，统筹层次越高，参保人数越多，基金账户发生风险的概率就可以大大降低。（2）设立个人账户方面可考虑设为两种形式：一种是实际储存制的个人账户，让参保者在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。该账户类似职工医保中的个人账户。筹资可分为两部分，医疗机构可以按农民个人缴费的部分划入农民个人账户，同时鼓励农民可以跟养老保险一样，多缴费可以享受更高的医疗待遇，这部分划入个人账户，财政适当予以配套。该账户的资金只能用于支付统筹项目中的自付部分，农村居民跟城镇职工一样在其到退休年龄后可用于全部医疗支出。另一种是现存现付制的个人账户，以鼓励参保居民节约统筹以外的医疗费用。此类个人账户可以由县级医疗机构进行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由县医疗管理机构根据自身情况而定。以上两种账户结余资金国家均付给不低于同期银行存款的利率，且都可以结转和继承。总而言之，既要通过调节个人自付比例来控制不合理的医疗消费发生，又要使节约医疗费用的参保居民在个人账户上得到适当的利益。
4. 完善以新型农村合作医疗为基础，以商业保险为保证，国家大病救助为补充，社会力量参与这四者间有机衔接的新型补偿机制，彻底解决农民“因病返贫”的后顾之忧。目前各地新型农村合作医疗规定报销比例为不低于70%，但由于报销药物的限制，自付比例过高，实际只能报销50%左右。用结余医疗基金参保商业保险，可以提高报销比例，但病种上还是太有限，很多地方只有二十种左右，应该逐步扩大到所有的病种。对发生大额医疗支出的病人，大病救助应该发挥相应的作用，应该改变目前一些大病只能通过新闻媒介来解决医疗费用，如果媒体不关注只能等死的状况，大病救助资金真正用到点子上。应该明确国家、商业保险机构、农民在合作医疗发展中各自应该承担的功能，使基金真正发挥相应的保命功能。
同时，应充分发挥好社会力量参与对政府医疗救助的有效补充和支持，慈善在参与医疗救助方面还存在很大的空间。2014年全国慈善捐赠额已经超过1000亿元，但是用在医疗救助方面的占比是10%～15%，应该说慈善参与医疗救助的空间还是巨大的，要健全社会力量参与医疗救助的相关机制，要明确相关优惠措施，包括搭建平台，如何衔接社会力量参与政府救助，向其提供相关信息等。社会力量参与医疗救助，除了提供资金支持以外，还可以发挥其专业优势，如提供心理抚慰、陪护、疏导方面的慈善医疗服务。
5. 尽快运用现代科技手段，解决地域分割问题。通过互联网，基于云计算机搭建一个平台，该平台能够提供相关的医疗机构资料，能够及时更新相关的医疗政策法规，在外工作的城乡居民只要在县级以上医疗机构就医的，都能即时在省内异地就医结算。至2014年底，已有28个省份建立了省内异地就医结算系统或利用省级大集中系统支持省内异地就医结算。目前应该加快推进跨省异地就医结算工作，这样即可以解决城乡居民外出就业不能及时结算报销问题，彻底解决城乡分割问题，也有利于调动城乡居民参保的积极性，提高参保率，从而使基金进一步进入良性循环。
参考文献：
[1]赵曼，张广科.新型农村合作医疗保障能力研究[M].中国劳动社会保障出版社，2009.
[2]张英洁.新型农村合作医疗统筹补偿方案研究[M].经济科学出版社，2009.
[3]林万龙，曹玫.新型农村合作医疗设计中的城乡与区域分割问题[J].农业经济问题，2012（05）.
[4]焦克源，李魁.新型农村合作医疗制度补偿模式的分析、比较与选择[J].农村经济，2010（08）.
[5]郑毅.证析——大数据与基于证据的决策[M].华夏出版社，2012.
[6]于长永.新型农村合作医疗：政府的财政投入及绩效[J].财政研究.2012（06）.
（作者单位：浙江财经大学会计学院）
