[摘要] 目的 探讨某医院2014～2015年抗菌药物的使用情况，为抗菌药物临床使用和管理提供参考依据。 方法 收集并计算该医院2014～2015年的抗菌药物用药金额比例、各类别抗菌药物用药金额构成比、DDDs排前十位抗菌药物明细、抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率和抗菌药物使用前微生物样本送检率等指标，通过制作图表比较两年间各指标的变化趋势。 结果 该医院抗菌药物用药金额比例保持在17%左右，β-内酰胺酶抑制剂及其与β-内酰胺类抗生素配伍的复方制剂的用药金额构成比最高（约占35%），各类别抗菌药物DDDs前3位的依次为喹诺酮类、头孢菌素类和大环内酯类，单品种用药频度前3位的依次为左氧氟沙星片、阿莫西林胶囊和克拉霉素片。与2014年相比，门、急诊和住院抗菌药物使用率分别下降了0.23%、-14.77%和3.26%，住院患者抗菌药物使用强度下降了4.15 DDDs/（100人·d），Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率下降了9.21%，总体、限制使用级和特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率分别提升了21.57%、19.42%和31.63%。 结论 该医院抗菌药物使用逐步趋于合理，但部分指标尚未达到国家要求，仍需进一步加强管理和宣教。
[关键词] 抗菌药物；合理用药；抗菌药物使用强度；抗菌药物使用率
[中图分类号] R978.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）04（a）-0156-05
根据《抗菌药物临床应用管理办法》[1]，抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物在感染性疾病的治疗中起着重要作用，是目前临床上应用范围较广、使用量较大的一类药物[2]。随着临床抗菌药物的大量使用甚至滥用，细菌耐药性日益出现，药品不良反应也逐渐增多[3-4]。近年来，抗菌药物的临床应用和管理得到了更多的关注，国家也相继出台了相关的政策法规和指南规范[5-7]，特别是原卫生部连续三年在全国范围内开展的抗菌药物临床应用专项整治活动[8-10]，更是体现了政府部门对抗菌药物使用监管的决心和力度。本研究通过分析某医院2014～2015年抗菌药物的使用现状和特点，并对用药趋势进行分析，以期为该医院抗菌药物的合理使用和管理提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
利用该医院信息系统（HIS）分别提取2014年～2015年抗菌药物使用的相关数据，包括抗菌药物用药金额比例、各类别抗菌药物用药金额构成比、各类别抗菌药物用药金额和用药频度（DDDs）、用药金额和DDDs排前十位抗菌药物明细、门急诊抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度（antibiotics used density，AUD）、Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率、各级抗菌药物使用前微生物样本送检率等。
1.2 方法
将上述数据指标录入Excel，通过适当的计算处理，作图表进行对比分析。各项指标参照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》[11]中的公式进行计算，其中AUD的计算采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD）方法，DDD值根据《中国药典临床用药须知》2010年版[12]、《新编药物学》（17版）[13]及用药说明书并结合临床用药习惯确定，某个抗菌药物用药频度（DDDs）=该抗菌药物消耗量/DDD，DDDs越大，说明该药的使用频率越高。抗菌药物用药金额比例=抗菌药物费用/总药费；各类别抗菌药物的构成比=各类别抗菌药物费用/总的抗菌药物费用；AUD以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数（即DDDs/100人·d）表示[14]，AUD=[DDDs/（同期出院患者人数×同期患者平均住院天数）×100]。门诊抗菌药物处方比例=门诊的抗菌药物处方数/同期门诊处方总数；急诊抗菌药物处方比例=急诊抗菌药物处方数/同期急诊处方总数；住院抗菌药物使用率=抗菌药物使用人数/同期出院总人数；Ⅰ类切口预防用抗菌药物比例=预防使用抗菌药物例数/同期一类切口手术总病例数；抗菌药物使用前微生物样本送检率=抗菌药物使用前微生物样本送检人数/同期抗菌药物使用人数。
2 结果
2.1 抗菌药物用药金额比例分析
与2014年相比，该医院2015年抗菌药物用药金额比例整体变化较小，基本持平在17%左右；上升较为明显的科室分别为急诊科（上升7.6%）、战创伤救治中心（上升4.71%）、消化内科（上升4.55%），下降较为明显的科室分别为妇产科（下降5.2%）、眼科（下降4.59%），其余科室变化幅度较小。抗菌药物费用比例最高科室为呼吸内科，达到45%左右；最低科室为中医针灸科，不足0.2%。除呼吸内科外，外科抗菌药物用药金额比例普遍高于内科，>30%的科室有5个，分别为呼吸内科、泌尿外科、胸外科、骨科和战创伤救治中心；<5%的科室有5个，分别为风湿免疫科、内分泌科、肿瘤科、放射治疗科和中医针灸科（图1）。
2.2 各类别抗菌药物用药金额构成比分析
与2014年相比，该医院2015年各类别抗菌药物用药金额构成比变化较小，构成比最高的是β-内酰胺酶抑制剂及其与β-内酰胺类抗生素配伍的复方制剂，约占35%；其次为头孢菌素类，约占25%。构成比最低者为磺胺类（几乎为0），其次为头霉素类（<0.5%），青霉素类、四环素类、氨基苷类和酰胺醇类的构成比也较低（均≤1.5%）。构成比变化相对明显者分别为抗真菌药（约上升2%）、碳青霉烯类（约上升1.3%），糖肽类约下降1%（表1）。
2.3 各类别抗菌药物用药DDDs及金额排序分析
该医院配备抗菌药物共15个亚类，49个品种，其中以头孢菌素类的品种数最多，为10种。两个年度各类别抗菌药物用药金额与DDDs排序变动较小。头孢菌素类、头霉素类、四环素类、氨基糖苷类、酰胺醇类和磺胺类药物的序号比（金额排序/DDDs排序）接近1，提示其用药金额与DDDs同步性较好；β-内酰胺酶抑制剂及其与β-内酰胺类抗生素配伍的复方制剂、抗真菌药、碳青霉烯类和其他β-内酰胺类、糖肽类和■唑酮类药物的序号比明显<1，提示其价格相对昂贵，临床使用率相对较低，用药相对集中。喹诺酮类、大环内酯类和青霉菌素类药物的序号比明显>1，提示其价格相对便宜，临床使用率较高，在临床被广泛接受（表2）。
2.4 DDDs前十位抗菌药物明细分析
两年来，该医院DDDs前7位抗菌药物基本无变化，变化明显的分别为乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（DDDs下降了14个位次）、左氧氟沙星氯化钠注射液（DDDs上升了11个位次），阿莫西林克拉维酸钾分散片（7∶1）（DDDs升了7个位次）。两年内DDDs前10位抗菌药物中，除注射用头孢他定他唑巴坦钠（5∶1）、左氧氟沙星氯化钠注射液序的号比<1外，其余药物的序号比均明显>1（表3），提示临床更倾向于使用价格相对便宜的抗菌药物。
2.5 抗菌药物使用率分析
2014年该医院各区域抗菌药物使用率均达到国家标准。2015年，门诊和住院的使用率较上一年有所下降，而急诊抗菌药物处方比例却有明显增长，超过了国家目标控制值（表4）。
2.6 住院患者AUD分析
全院AUD由2014年的67.41 DDDs/（100人·d）降至2015年的63.26 DDDs/（100人·d），但离国家40 DDDs/（100人·d）的上限要求尚有一定差距。AUD较高的前3个科室分别为重症医学科、急诊病房和呼吸内科，运行在100～400 DDDs/（100人·d）之间；AUD<40 DDDs/（100人·d）者共有心血管内科、神经内科、肾病科、眼科、内分泌科和肿瘤科5个科室（图2）。
2.7 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用情况
该医院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率由2014年的40.48%下降至31.27%，更加接近国家≤30%的要求，剂型、给药途径合理性为100%，但约15%的病例存在药物品种选择欠合理和存在联合预防用药情况，80%左右的病例给药时机欠规范，90%左右的病例给药疗程偏长（表5）。
2.8 抗菌药物使用前微生物样本送检率
该医院2014年送检率相对较低，仅有总体送检率达标，2015年各级抗菌药物送检率明显提升，总体、限制使用级已达标，特殊使用级离目标值差距进一步缩小（表6）。
3 讨论
与其他系统用药不同，抗菌药物与机体和微生物三者间有着紧密的联系。微生物广泛在存于自然界，包括机体的各种腔道如呼吸道、消化道、泌尿道和生殖道等有菌环境，与机体呈寄生关系，机体通常对寄生微生物处于适应状态，当免疫功能改变，微生物与机体的平衡关系被打破时，就有可能导致感染性疾病的发生。抗菌药物可通过其特定的药理作用机制抑制或杀灭微生物而控制感染，随着抗菌药物的大量使用，微生物可通过产酶、自身结构改变、基因突变、蛋白结构变化和营养代谢改变等机制产生耐药性[15]。机体与抗菌药物之间是一种处置和被处置的关系，机体对抗菌药物进行吸收、分布、代谢和排泄，抗菌药物在被处置过程中，因药物性质和机体状态各有不同，会给机体带来如过敏、肝肾损伤等不良反应。若抗菌药物不合理使用，就有可能打破上述平衡关系，诱导细菌耐药产生，给机体带来诸多不良反应，同时还造成医药资源的浪费，给患者带来额外的经济负担，因此，促进抗菌药物的合理应用是人类卫生事业的重要课题之一，更是全社会尤其是医疗机构的重要任务之一。随着细菌耐药率的不断攀升，抗菌药物研发速率的不断减慢[16]以及抗菌药物相关不良反应的日益出现，公众对抗菌药物合理使用的呼吁程度越来越高，国家各部门对抗菌药物的合理使用管理要求越来越严，陆续出台了相应的政策法规和指南规范，对抗菌药物使用率、使用强度、围术期预防用药、分级管理、送检率和细菌耐药监测等指标进行了量化管理，并将其纳入医院等级评审、专项检查的重点项目。
该院作为一所异地新建、运行不足5年的三甲医院，从环境适应、组织健全、机制完善、工作展开、人才培养、制度落实到持续发展势必要以时间为成本。本研究结果显示，该医院在抗菌药物配备、整体用药金额比例、使用率、围手术预防使用率和送检率方面均相对合理，基本达到了国家卫生部门的指标要求，并低于其他医院报道的运行值[17-18]，在一定程度上说明该医院在抗菌药物合理使用和管理方面意识强、水平高、措施有力，进而能够促使医院抗菌药物使用管理在相对短的时间便与基本国家行业要求接轨。
当然，调研结果也反映出该医院抗菌药物使用存在部分欠合理的问题，具体如下。①急诊抗菌药物使用率攀升。2015年其使用率上升近15%，超过了国家指标要求，这可能有以下原因有关：该医院地处市郊，靠近海岛景区，随着当地度假旅游外来人员的逐年增加，交通事故、意外摔伤、斗殴伤、海边溺水等事件频发，因感染送急诊的患者居高不下；随着医院收容量的逐年增加，大部分急危重症患者需在急诊候床过渡，临时治疗；急诊科是年轻医生轮转培训的必要基地，频繁的医务人员更替导致用药习惯变化较大。②围手术期抗菌药物使用欠规范，部分手术用药起点偏高，如选择三代头孢加酶抑制剂作为预防用药，且存在联合用药，用药疗程偏长。部分医师过度谨慎，通常将抗菌药物使用至术后体温、血常规和炎性指标均正常时方停药，这可能是造成预防用药起点高、联合用药、超疗程用药的原因。③住院患者AUD偏高。该医院抗菌药物使用率控制较好，但所收治患者多为外院辗转而至，病情相对危重、感染相对复杂、联合用药多、住院时间长，这很可能是导致该医院AUD偏高的原因。
针对上述问题，笔者认为应严格按照国家政策要求，结合医院自身实际，制订相应的抗菌药物使用规范和管理措施，具体建议如下。①加强培训教育：可通过模块化培训、学术讲堂等方式，定期对全院医务人员进行抗菌药物使用和管理集中培训，并辅以必要的理论考核方式以促进知识掌握。②充分发挥药师职能：药师应充分利用自身专业特长，从抗菌药物药理学、药动学/药效学、不良反应等角度对医师进行宣教，并通过处方、医嘱点评和典型病例分析等措施进行干预。③加强抗菌药物使用和细菌耐药监测：定期对抗菌药物使用趋势、指标运行情况和细菌检出率及耐药率进行通报。④加强医院信息化建设，提高数据指标监测的智能性和准确性。⑤强化机关监管力度：针对性制订管理制度，根据专科特点，个体化制订各指标目标分解值，采取“评分制”或“驾考式”管理模式，以评促改。
综上所述，只有加强临床、药学、微生物、感控、信息和管理等多学科部门的合作与交流，密切关注国家法规和行业政策，不断更新抗菌药物相关知识，及时获知感染流行病学和细菌耐药现状，动态调整管理方案，才能更好地促进抗菌药物的合理使用和管理。
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（收稿日期：2016-01-26 本文编辑：祁海文）
