摘要：目的：探讨如何增强腰椎间盘突出症手术治疗疗效。方法：将232例腰椎间盘突出症患者进行常规手术治疗。结果：半年后治疗效果优157例，良39例，有效24例，有效率为94.83%。结论：术前仔细研究临床症状，术中椎间盘应摘除干净，神经根必须充分减压，止血要严密，要重视合并椎间管狭窄的病变，术后适量的康复锻炼是提高手术疗效的关键。
关键词：腰椎间盘突出症 手术 疗效【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0193-01
腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征，是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因。LDH是骨科常见病和多发病，严重者可致大小便功能障碍甚至截瘫[1]。手术治疗是其主要治疗手段之一，对于有手术适应证的患者，通过手术治疗，大部分可获得满意效果[2]。我院于2010年9月—2012年9月手术治疗腰椎间盘突出症232人，取得较为良好的治疗效果，现探讨如下：
1 临床资料与治疗方法
1.1 一般资料。232例腰椎间盘突出症患者中，男123例，女109例；年龄在24～69岁，平均年龄为46岁；病程最短2个月，最长15年。同侧单间隙突出（L4-5或L5-S1）186例，占80.17%。同侧双间隙突出（L4-5或L5-S1均有突出或神经根管狭窄）38例，占16.38%。L3-4间隙以上（均为高位中央型突出）8例，占3.45%。
1.2 影像学检查。对232例患者进行CT及MRI检查，确定椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压、黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。
1.3 手术治疗方法。患者侧卧位或俯卧位，采用椎板开窗方法摘除突出髓核，侧隐窝常规探查减压。中央型突出粘连明显，或中央型腰椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除。椎间管狭窄者，同时进行椎间管扩大术。
2 治疗标准及结果
疗效评定按照中华骨科学会脊柱外科学组1993年评定标准[3]。优：症状消失，恢复原工作；良：症状基本消失，能从事一般工作；有效：症状减轻，工作后有腰腿痛；无效：症状无改善。结果：治疗后经半年以上随访，优157例，良39例，有效24例，有效率为94.83%。
3 讨论
3.1 术前仔细研究临床症状，要与CT、X片检查结果相符，防止遗漏极外侧型的椎间盘突出，术中将突出的纤维环全部切除，髓核应摘除干净，间隙要反复冲洗，将碎屑彻底清除。髓核组织能诱发自身免疫反应，其粘多糖蛋白，B-蛋白质对神经根有强烈的化学刺激性，同时残存的髓核也会再次突出。
3.2 神经根自硬膜囊发出后，从盘黄间隙经侧隐窝绕椎弓根出椎间管。椎间盘退变，椎间隙狭窄，椎体滑脱，黄韧带肥厚，关节突增生，椎体后缘增生，纤维粘连等，均可导致腰神经根管狭窄，压迫神经根。应辨明致压因素而作神经根松解和隐窝前、外或后方的减压。术中可将侧隐窝扩大至椎间管内口，使神经根管充分减压。对于椎间隙明显狭窄病例，要重视椎间管狭窄病变[4]，腰椎平片、CT、MRI能帮助诊断、脊髓造影时不能看到，而硬膜外腔造影证实椎间管狭窄主要是其内口的狭窄[5]，术中在同位椎板下缘向椎间孔潜行探查，如神经受卡压即将上关节突顶部切除，完全开放神经根管，若神经根仍受压，则切除椎弓根内下方皮质，扩大椎间腔。
3.3 术中止血要严密。术中撕裂硬脊膜脂肪及椎间隙静脉引起大出血，出血量多，止血困难。术中探查椎管时，拉钩力要轻，分离硬脊膜脂肪时动作轻柔。硬脊膜撕裂，纵裂大于0.5cm，争取立即修补，不能缝合者以自体3mm厚脂肪片敷贴，以免形成马尾神经疝出、嵌顿、脑脊液囊肿等。手术结束前要检查硬脊膜搏动是否良好，神经根应无紧张较松弛，能自如移动达1cm为标准。
3.4 我们术前1小时常规静脉注射抗生素，使得病者血液在术中能保持有效的抗菌浓度。冲洗用生理盐水注射液，缝合时置负压引流，防止切口内血肿产生。术后第二天即让患者着腰围扶床作瞬间站立，一般不超过30秒，一天一次，直至离床活动，这对于预防神经的再灌注性损伤及下肢静脉栓塞，有积极的意义。3～5天后指导病员适量作直腿抬举、腰背肌功能锻炼，运动幅度不应过大，次数不宜过多，每天20次左右，防止神经根粘连，协调整体机能，促进早日康复。
3.5 腰椎间盘摘除术后，随身体的承重应力作用，椎体、椎弓根逐步下沉，造成对神经根新的压迫。临床检查显示原椎体间隙有不同程度的狭窄，一侧或两侧椎间管狭窄。因此，行腰椎间盘摘除的同时，作椎体间或横突间植骨融合，或是其它内固定等，对于增强脊柱稳定性，预防椎间隙狭窄造成的神经根管、椎间管狭窄，起到积极的作用，这对于提高远期疗效应裨益。
总而言之，手术前完善的术前准备，术中椎间盘应摘除干净，神经根必须充分减压，要重视合并椎间管狭窄的病变，适时、适量的术后功能锻炼有益于防止神经的再灌注性损伤，提高手术疗效，应注重每一细节，减少术后病发症发作的概率。
参考文献
[1]杜静德，郭伟.椎间盘镜下治疗极外侧腰椎间盘突出手术35例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（11）：7972
[2]霍培正.腰椎间盘突出症的治疗状况[J].中医临床研究，2011，3（4）：112-113
[3]李芬如，傅小云，李爱红.腰椎间盘突出症87例治疗观察[J].实用中西医结合临床，2012，12（5）：58
[4]谢显功，尚奎大.腰椎间盘突出急症54例治疗体会[J].基层医学论坛，2012，16（28）：3776
[5]邢海清，李荣，苏寅.三联疗法治疗腰椎间盘突出症术后麻痛综合征的临床观察[J].实用中西医结合临床，2012，12（5）：35
