【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0491-01
肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿双肩。发生原因为巨大儿、肩围、胸围大于头围、骨盆狭窄等[1]。而复合先露分娩发生的肩难产，是在无肩难产的预诊信号的情况下，在胎头娩出时，由于随胎头同时娩出的胎儿肢体的影响，使前肩不能娩出，而发生的肩难产。其助产难度增加，肩难产会造成严重的母婴并发症，如新生儿窒息、神经损伤、骨折、颅内出血、肺炎甚至死产，发生严重裂伤[2]，现将2例复合先露分娩发生肩难产病例报告如下：
1 病例介绍
病例1：产妇，34岁，主因宫内孕38+5周第二胎，见红，偶有宫缩入院。7年前顺产一女婴，体重3300克。各项辅助检查和产科检查无明显异常。处理：待产。次晨06∶00宫缩规律，进入待产室待产，产程进展顺利。于07∶35胎头以左枕前娩出，同时左手和前臂小部分随头娩出，似托腮状，左手前臂未紧贴胎体，约成40度角，位于5点处，占用空间较大，导致前肩不能娩出，发生肩难产。立即嘱产妇屈大腿，采取旋转法，因肘关节的影响，旋转困难，后在工作人员的协助下再次屈大腿后，使前肩娩出。新生儿情况：体重3350克，1分钟评分7分，颈部以上皮肤呈紫色，5分钟评分9分，头面部皮肤仍紫色，且布满出血点。2天后恢复正常。左锁骨发生青枝骨折。
病例2：产妇，28岁，主因宫内孕39+2周第二胎，有不规律宫缩入院。4年前自然分娩一女婴，体重3350克。入院后各项辅助检查和产科检查无明显异常。处理：待产。23∶00宫缩逐渐规律，进入待产室待产，产程进展顺利。于02∶10分胎头以右枕前娩出，随胎头娩出的胎儿手卡在耻骨联合下，在胎头娩出60秒后胎肩未能娩出，诊断肩难产。在医师的帮助下，采取屈大腿后，胎手略有松动，帮助旋转至骨盆斜线上时，有一定空间，助产者动作轻柔的牵引上肢，协助其娩出。胎儿娩出。新生儿情况：体重3300克，1分钟评7分，5分钟评9分，儿科查体后诊断肺炎，转入儿科治疗。
2 讨论
2.1 发生原因。复合先露的发生多见于早产、低体重儿，多数能分娩。但随着生活水平的提高，医疗条件的改善，早产逐渐减少，经产妇腹壁松弛成为复合先露发生的主要原因，由于产程进展快，发生复合先露时多是胎头娩出时发现，此时发生肩难产均为突发，无肩难产的预诊信号，没有肩难产的助产准备。孕足月分娩正常体重的胎儿时发生复合先露，随头娩出的肢体，造成肩围和腹围非本身原因大于头围，占用较大的骨盆空间，使骨盆相对变小，造成前肩不能娩出，发生肩难产，上述2病例均为此因。如果复合先露其随头娩出的胎儿肢体未紧贴胎体，发生肩难产的机率会增加，助产难度也加大。
2.2 处理方法。复合先露分娩无具体的处理方法可依，多采用肩难产处理方法。但为了保证肢体的安全，操作难度增加。如病例1中首选屈大腿法后，采取旋肩法，因肘关节基本位于骨盆斜线上，已是最大径线，无空间旋转，旋肩法不成功。压前肩会挤压娩出的肢体，造成骨折，娩后肩法因肢体影响，操作受到限制。只有再次采取屈大腿法，由工作人员协助，使大腿最大限度的贴近腹部，这此法可使耻骨联合上移8厘米，使骨盆入口第五腰椎水平面的角度由原来的26℃变成10℃，是处理肩难产的首选[3]。使胎肩娩出。病例2肩难产的处理首选屈大腿法后，骨盆径线加大，使卡紧的肢体松动，创造条件使其能够旋转，当旋转到骨盆斜线上，骨盆空间加大时，牵拉胎手，协助前臂娩出，完成分娩。
复合先露分娩发生肩难产时的处理，受到先露肢体的限制，助产难度更大，风险增加。因此，不断总结经验，采取恰当、有效的助产方法，才能把复合先露分娩发生肩难产时，对母婴的影响降到最低。
参考文献
[1]乐杰，主编.妇产科学.第6版[M].北京：人民卫生出版社，2007.131
[2]朱宏音，臧月琪.肩难产的病例对照研究[J].中国乡村医药杂志，2011年2月第18卷2期11～12
[3]黄醒华，主编.妇产科典型病例分析[M].第1版.190
