如今一说起医改，人们想到的都是近十几年的事，焦点依然放在“看病难，看病贵”等顽疾上。其实，中国的医疗问题从长时段看，已延续百余年了，从西方现代医疗传入与中医争夺主导权开始，经历爱国卫生运动、“除四害”等，直到改革开放特别是上世纪90年代以来的医疗体制改革。这其中有很多值得思考与借鉴的地方，对我们当下的医疗改革，无疑具有很大的启示意义。
【中医与西医：中西文化的碰撞】
中国的医疗改革，要追溯到清末民初的中西医（那时又称新医与旧医）争夺医疗主导权与国家正式建立医疗体系开始，这个过程被称为“医学的国家化”。当然，这种国家化的背后，也有深刻的社会背景。近代以来，中国被称为“东亚病夫”，在亟需改变中国人的体质与摆脱受歧视的双重诉求下，中国开始了漫长的医疗改革历程。
在医改正式开始前，是进展较为缓慢的本土中医与外来西医间的冲突与融合。20世纪之前，中国不管城市还是农村，都不存在由国家统一控制的医疗网络体系，城内行医讲究的是“坐堂看诊”，农村也差不多。由于行医范围广阔，行医者会上门问诊，照护病人的工作基本在家里完成，根本没有“住院”这个说法。这种模式与现代医疗体系中的“委托制度”（委托交给医护人员照料）截然不同。所以，来自西方的医生最初感到奇怪：中国的医生不仅仅是治病的专业人员，他还是可以安慰病人的社会工作者。西方建立的现代化诊所，会使习惯于在家中治病的中国人倍感恐惧。
1889年，一位叫Howie的英国医生完成了来华后的第一例手术：为一位妇女切除一只病眼。手术室很特别，就在一棵大树下，周围围满了好奇且疑心的村民。Howie医生做完了手术，把病眼小心地泡在酒精里还给病人——当时很多中国人相信传教士西医偷取人的身体器官做药，如果不那么做，这种传说会毁了他的工作。1930年，还有人说西方医疗空间“宇墙崇闳，器械精良，由门而庭，俨如王者，病者受传呼而入，则入于博士诊病之室，白昼而玻窗也，必四围周以曼幔，绝不通一线之阳光，张电灯而从事，病者仰视，如见阎罗王”。除了中医或传统的“儒医”外，中国的医疗发展史上还存在着各种不同的医疗力量，譬如“巫医”、“草医”、“游医”，以及在民间观念中并不属于医者范围的“接生姥姥”和“阴阳先生”等。这些力量在边缘地带游走，深切地影响着民众的生活。
直至1929年2月23日，国民政府中央卫生委员会第一会议召开，通过了《废止旧医以扫除医药卫生之障碍法》，另拟《请明令废止旧医学校案》呈教育部，这就是轰动一时的“废止中医案”，这给本就呈颓势的中医以“致命一击”。
【“兰安生模式”：医疗纳入国家体系】
西医取代中医，一个重要原因就是它契合了现代化政府的管理需要。在传统的城市里，政府机构和民间设施的边界是十分清晰的。在政府的控制圈外，存在着相当广阔的社会空间，如基层的自治互助组织、各种慈善团体和散布于各个区域的挂牌行业，它们有很大的自主性——挂牌坐堂的医生便随意分散在城市各个角落。而有组织、有计划的西医和它的整个卫生体系则能够把整个城市纳入其中，便于管理。自从采纳西医体系，中医也进入医院，中国传统中医和巫医“与天地通”的特色便渐渐不复存在了。
这其中，“兰安生模式”起到很重要的作用。上世纪30年代，美国人Grant（中文名兰安生）担任北京协和医学院公共卫生系主任，他在北京设立了6个卫生试验区，覆盖了当时北京内、外城区的大部分人口。卫生区建立起来后，通过医护人员的不断登门访问，医院医疗空间和民众生活的空间被迅速结合起来，这一医疗模式被称为“兰安生模式”。后来在上海、天津、南京、广州等地都建立了类似的卫生区组织。这样，医疗结束了散布民间的状态，被制度化了。
协和从创办之初就带着贵族气息，兰安生的到来，给正处于思想塑形期的协和医学生们，上了一堂生动的“民生课”。这些课的主旨是：走出医院，走进胡同，超越个体，关注更广的人群，到达底层北京人生活的真实世界。兰安生在中国的16年，充满了光荣和梦想，以至于有人称他是“医学界的布尔什维克”。去世时，他被授予美国公共卫生界的最高奖章，被誉为“伟大的有科学预见性和政治家风度的人物”。
【乡村建设实验中的“定县模式”】
“兰安生模式”的实行毕竟是一种城市行为，在农村，则是由兰安生的学生陈志潜来实行。对协和毕业生陈志潜来说，兰安生的影响是巨大的。兰安生热情地邀请晏阳初来协和给医生们讲中国农村的社会经济情况的课，通过前者的介绍，陈志潜与晏阳初相识，于是便有了后来定县的医疗实验与“陈志潜模式”。
在“兰安生模式”中，大量的医疗资源主要集中在县级以上的大都市，如何使这一资源能迅速地为乡村所用，成为当时农村社会变革的一项内容。陈志潜在定县深刻地观察到，受过职业训练的医生永远属于城里人，而且“兰安生模式”投入太大，只适合大城市，对此他批评道：“最漂亮的医生，应用最漂亮的器具与言语，专门伺候社会上极少数的阔老爷姨太太，是今日社会上大多数知名医师的勾当。”因此，他构思并提出了乡村医疗变革的关键在于实现两个目标——医药价格与设备的非商业化；医疗人员训练的在地化。
“定县试验”建立起了较为完善的制度框架，形成了“三级保健”措施：县医院、乡卫生所、村保健员。当时，去协和医院看病住院的费用相当昂贵，但协和医院有个社会服务部，每年会有一些预算给病人提供免费治疗，陈志潜等于把这种理念推广到定县，并且采取严格的成本计算。比如，一个老百姓一年到底要在治病上花多少钱，然后按这个数字来配置医疗体系，包括将药的成本降到最低。陈志潜还从定县平民教育学校中抽调人员，培训保健员，他们接受教育后回到村里，随身携带的药箱里面有红药水、紫药水和一些基本药物，可治疗简单的病症。
后来定县卫生保健的覆盖扩展到了近50万人，“陈志潜模式”使得预防医学在乡村中扎根，并直接启发了后来中国农村的“三级保健网”和“赤脚医生”模式。陈志潜对我国公共卫生事业贡献巨大，可以说，他建立起了世界上“第一个系统的农村卫生组织”。
【合作医疗制度与“赤脚医生”的兴起】
1949年之后，随着政权的更替，整个医疗系统也发生了很多变化，其中最重要的体现是医疗与政治运动的结合。
新政权成立后，在“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的原则指导下，针对当时对民众健康危害最大的20多种传染病，如天花、鼠疫、霍乱等，展开了大规模的“爱国卫生运动”，而高潮则是在抗美援朝后1952年开始的“反细菌战”。全国各阶层群众积极投入这一运动中，很快控制了鼠疫等烈性传染病的流行，取得了显著成效。
1955～1965年间，“爱国卫生运动”进入了第二阶段。1956年，国家公布了《全国农业发展纲要（草案）》，提出了“除四害、讲卫生、消灭疾病”的任务。1957年，毛泽东还提出“在七年内，基本上消灭若干种危害人民和牲畜最严重的疾病”。1972～1977年间，开展的是“两管五改”的医疗运动。“两管”即管理粪便垃圾、管理饮用水源，后来又发展为“五改”：改水井、改厕所、改炉灶、改牲畜圈棚、改室内外环境。
在这些运动式医疗卫生建设期间，最重要的无疑是合作医疗制度与“赤脚医生”的兴起。运动式医疗卫生建设本质上并不能算真正的医疗建设，而是卫生建设。但合作医疗制度的开始，则从医疗意义上开始了一次“医改”。主要在城市开展的现代医疗卫生建设与无法适应农村需要的医学教育受到了毛泽东的严厉批评。在1965年6月26日关于卫生工作的谈话中，他尖锐地指出：“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的15%服务，而且这15%中主要还是老爷。更广大农民得不到医疗。一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。”对于医学教育，他认为：“现在医院那套检查治疗方法，根本不符合农村。”“医生检查一定要戴口罩，是怕自己有病传染给别人？我看主要是怕别人传染给自己。”卫生部门迅速采取了有关措施，在呈送给毛及中央的文件中，卫生部表示：“今后要做到经常保持1/3的城市医药卫生技术人员和行政人员到农村，大力加强农村卫生工作。”于是，巡回医疗在各地掀起了热潮。
参加巡回医疗的医务人员为广大农村培养了一大批不脱产的卫生人员，他们成为了受人瞩目的“赤脚医生”。现在看来，赤脚医生虽然代表着简陋、落后的医疗水平，但在当时，意义无疑十分重大，这一点不能不客观看待。赤脚医生的特点是“从哪儿来到哪儿去”，他们中间有很大部分是由村里派到县里，经过短期培训后再回到村里的。这里有一个好处，因为有一个亲属和亲情的网络，决定了他们对农民的基本需要有一种感情维系，而不完全是政治口号、政治训练的因素在起作用。赤脚医生一般是本地人，他们的“为人民服务”是乡土化人情网络的自然结果。赤脚医生在上世纪80年代的消失，使农村地区失去了一个有本土特色的医疗网络。
到1976年，全国90%以上的农村都成立了合作医疗组织，从而形成了较为完善的三级预防保健网。在这个网络中，除了51万正规医生外，还拥有146万不脱产的赤脚医生，236万农村卫生员，65万农村接生员，农村基本实现了“哪里有人，哪里就有医有药”、“小病不出村，大病不出乡”的目标。合作医疗制度的确立和发展，有效地改变了我国农村长期以来缺医少药的状况，到70年代末，我国成为世界上拥有最全面的医疗保障体系的国家之一。
【回归正常化却漏洞百出的医疗体制】
1978年后，爱国卫生运动开始成为社会主义精神文明建设的组成部分，原本遍及城乡甚至主要是面向农村的，诸如50年代以消灭各种地方病作为运动核心目标及70年代的“两管五改”等，逐步被评比“卫生城市”“文明城市”等鲜明的城市中心取向所取代。
当然，社会卫生工作开始摆脱群众运动的基本模式，而更多地成为专业卫生人员的工作领域，开始强调医疗技术，强调“高”、“精”、“尖”。随后整个医疗体制开始改革，走向市场化，大量的投资进入城市，投资大医院，买先进仪器，农村赤脚医生的体系自然就瓦解了。后来赤脚医生逐渐私人医生化，他们开私人诊所，私人诊所必然会计算药的成本，慢慢地亲情关系亦瓦解了。现在再恢复合作医疗很难，因为这个网络，包括道德情感和文化的网络，几乎早已不复存在。
1985年，可以说是人们关注的真正意义上的“医改元年”。当时卫生部提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。1989年，国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，医改在争议中继续前行。
1992年，医改正式迈出“市场化”步伐。国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩，医疗服务进入市场化阶段。2000年，公立医院产权“变卖”。国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，其中“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”被解读为为“市场化医改”开绿灯。2005年7月28日，《中国青年报》刊出报道，披露了国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告的主要内容，最引人注目的是它的结论：“我国医改基本不成功”。而后历经多年的争论，2009年4月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》出台，标志着新一轮医改拉开帷幕，至今已逾三年。
【改革必须服务于最广大民众】
总结可以发现，在中国开始正式改革开放与现代化之后，医改才真正开始向构建现代化医疗体系的目标发展。在这个过程中，政府显然在很多地方没有做好准备就贸然开始改革了，结果在往市场化改革这个正确的方向下，却演化出了如今医疗领域乱象频生的尴尬。
以史为鉴，不管是市场化还是其他思路，首先应该明确，医疗体系的构建，是为了保障全体公民的健康，享有最佳的医疗是每个人的基本权利。整个改革方向应是一致的，即为了民众拥有更好的医疗服务，低价、廉价甚至免费医疗，让人人都能享受到优质的医疗资源。医疗不能成为谋取利益的手段，不能完全商业化，需走出唯利是图的泥沼。
其次，政府应把有限的公共资源用在其他非政府资源不愿投入的地方，如西部地区和广大偏远农村，将注意力放在更广泛的底层。国家必须无条件地承担起这方面的责任，实现全民的基本医疗福利保障。陈志潜与合作医疗制度之所以能够发挥巨大作用，正是基于此：一旦中国贫困地区与农村的医疗问题解决，也就基本上解决了中国的医疗问题了。至于那些大城市和经济发达地区，在医疗资源相对丰富的背景下，完全可以放开社会资本的进入，以社会资本促进医疗资源的增量，进一步废除医疗管制，规范真正意义上的市场化改革。
最后，必须破除当前医疗领域最为不公平的“双轨制”。据2005年中科院的一份调查报告称，政府投入的医疗费用中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。这无疑与医疗改革背道而驰。当然，医疗事业的发展，也有赖于医疗工作者应该有着相应的职业素养与信仰。这些理念，应该牢牢贯穿到医疗政治实践的每一个过程。
（本文参考了杨念群《再造病人》、胡宜《送医下乡》等专著，对作者谨表谢意。）
原载于《同舟共进》2012年第7期，转载请注明出处
