摘要： 目前我国医疗服务市场存在严重的信息不对称问题，是导致我国医疗服务价格监管失灵的一个主要原因。本文借鉴西方主要的三种规避信息不对称的激励性监管模式的优点，在投资回报率价格监管模式的基础上，引入了价格上限因子和标准监管价格，同时考虑了医疗服务成本、医疗服务质量等因素，构建了我国医疗服务价格的监管模式，并对该模式进行了总结和评价。
Abstract: At present, there are serious asymmetric information problems in the Chinese medical service market，which is also the main reason leading regulatory failures on prices of Chinese medical service. Borrowing ideas from three main kinds of western regulatory models avoiding the risks of asymmetric information, we construct the incentive regulatory model about the prices of Chinese medical service. On the basis of rate of return regulatory model, this model introduces the price-cap factor and yardstick regulatory price, and also considers some factors such as medical service price, medical service cost. At last, we summarize and evaluate this model.
关键词： 信息不对称；监管模式；医疗服务价格
Key words: asymmetric information；regulatory model；the prices of medical service
中图分类号：R2文献标识码：A文章编号：1006-4311（2011）04-0123-02
0引言
医疗服务价格一直以来都是我国医疗体制改革的焦点，医患矛盾的关键所在。目前,我国对医疗服务价格所采用的是统一政策、分级管理的体系。国家发改委通过制定价格整体水平调控计划、调整价格管理范围等来实现价格整体水平的管理,而医疗服务具体价格则实行由医院申报、各级政府部门按照管辖权限审定的政策[1]。从2010年中国卫生统计年鉴来看：2009年我国医院门诊病人次均医药费为159.5元，住院病人人均费用为5951.9元，分别比2008年上涨了8.9%和8.6%[2]，与居民的人均收入增幅基本持平，医疗费用的控制难度依然很大。由此可见，目前我国医疗服务价格监管的成效仍不显著。
1医疗服务市场信息不对称问题的国内外相关文献回顾
Arrow（1963）认为医疗市场一个重要特点就是医患之间存在着严重的信息不对称[3]。Stiglitz（1988）发现医疗市场与一般市场相比，具有很强的特殊性。其中之一便是医患间高度信息不对称，政府有介入医疗服务市场的必要性[4]。Doorslaer（1992）发现，医疗政策失灵、医院市场偏离竞争市场的表现有：医疗信息不对称、医疗保险介入、医院存在进入退出壁垒、医疗服务是差异化产品等。其中，医疗信息不对称是所有问题的关键[5]。曹煜玲等（2009）认为，我国医疗服务市场也存在着严重的信息不对称问题[6]。
由于医疗服务行业的技术壁垒高，具备医学专业知识的医生，所掌握的信息远多于患者所掌握的。其次,医疗信息公开的数量少，途径有限，并且针对性较差。Culyer（1989）认为当医生与患者发生利益冲突时，作为非完美代理人的医生将更多关注于自己的利益,并可能导致医疗服务质量降低[7]。同时信息不对称也会导致一个深层次的问题：“供给诱导性需求”。我国学者赵曼（2003）认为，信息不对称程度越高，医生的诱导需求能力就越强，极大损害了患者的利益[8]。毛正中等（2004）的研究结果也表明我国医疗服务市场存在着供给诱导需求情况[9]。因此政府对医疗服务市场的监管十分必要。
2信息不对称条件下，国外主要价格激励性监管模式在医疗服务行业中的运用
2.1 投资回报率价格监管模式投资回报率价格监管模式是通过限制企业资本投资收益率的办法，使得企业获得公正的收益（fair return），间接地对企业的产品价格进行限制[10]。用公式表示为：
RPQ=C+S（RB）
R为企业收入函数，Pi为第i种产品的价格，Qi为第i种产品的产量，C为成本，S为政府监管的投资回报率，RB为投资回报率基数。该监管模式保证企业成本的回收，但是对改进经营绩效和降低成本的激励作用不大，虽然可以规避逆向选择，但无法有效规避道德风险，同时也会诱发过度投资而产生A-J效应。
20世纪60年代，美国一些州实行了“全部付费者”监管，与投资回报率价格监管类似。“全部付费者”监管是指建立以许可收益为基础的费率结构，监管者根据许可收益再计算出支付者对每一项目或病例所应支付的最高费用。但因存在一些技术和信息问题，许可收益的确定有一定难度。在我国这样的发展中国家，医疗服务最初供给不足，如使用该监管模式，可较好刺激投资。
2.2 价格上限监管模式在价格上限监管模式中，受监管者的产品或服务价格只要低于监管者所制定的最高价格，受监管者就可以保留赚取的所有利润。其中最典型就是英国所采用的RPI—X最高限价监管模型，用公式表示为：
Pt=Pt-1[1+（RPI-X）]
RPI为零售价格指数，即通货膨胀率，X为一定时期内生产效率增长的百分比，Pt为当期监管价格，Pt+1为下一期监管价格。此模型优点：无需过多考虑成本结构，操作简便，减少了信息不对称的影响。该模式具有较高的激励作用，可有效规避道德风险，但也可能存在潜在的逆向选择问题。
美国为了更好激励医院，对起初实行“全部付费者”费率的州实行价格上限监管。美国的医疗服务价格上限监管模式只考虑了通货膨胀因素，并没考虑因医疗技术进步而导致生产率增长等因素。价格上限因子（RPI-X）对我国医疗服务价格的监管有一定的借鉴意义，但如何合理制定生产效率增长系数X，是很大的难题。
2.3 标准监管模式标准管制（监管）：将某些企业的管制规则和处于相同情况企业的绩效指数联系在一起，在企业间营造了一个间接的竞争环境，一定程度上解决了管制过程中管制者对于某些不可观察到的变量所存在的信息缺乏问题[11]。该领域著名学者施莱费尔（Shleifer）指出用其他代理人所提供的数据为依据，对每个人进行监管；当每个人知道自己所提供的成本只是用来监管其他人，那么他就没有说谎的动机，把自己的成本真实报告给监管方，并证明最优监管价格为P==cj（j=1…n）。
该模式为按病种预付制在刺激医院提高效率以降低成本方面的作用提供了理论基础。标准监管假设所有同类医院在相同环境下经营，可有效避免医疗服务中的逆向选择和道德风险问题。但我国各地区发展不平衡，各地区医院效率水平也存在差异，一定程度削弱了标准监管的激励作用。
3信息不对称条件下，我国医疗服务价格激励性监管模式的构建
3.1 我国医疗服务价格激励性监管模式的构建思路医疗服务价格监管涉及多方面：例如对在医疗服务市场占特殊地位的医生进行法律和道德层面的约束；利用社会舆论等第三方力量对医疗服务价格进行监管；建立公开透明的信息系统；不断完善医疗服务价格的相关机制等。本文从医疗服务价格监管核心要素——医疗服务价格的制定，对医疗服务价格监管进行研究。该模式在投资回报率价格监管模式的基础上，考虑医疗服务成本、医疗服务质量等因素，并结合价格上限模式和标准监管模式的优点，构建了我国医疗服务价格激励性监管模式。
3.2 模式设计中考虑的主要因素
3.2.1 医疗服务成本医疗服务成本是指医疗服务机构在提供服务过程中所消耗的物质资料价值和必要劳动价值的货币表现[12]，由医疗服务的物力成本和人力成本组成。其中医疗服务的物力成本主要包括医疗服务中的医疗材料消耗、医用建筑和医疗器材损耗折旧维修、维持正常医疗活动所耗费的能源。而医疗服务的人力成本则包括：①维持医务人员自身及家属生存所必需的生活费用。②医务人员所必需的专业技能教育和培训的费用。
3.2.2 医疗服务质量美国国家医学会对医疗服务质量的定义为：在当前技术水平下，为个人和社会提供卫生服务时，可达到的尽可能理想的健康产出的程度[13]。医疗服务质量作为衡量医疗行业素质和能力的一个重要指标，应与监管价格相挂钩。
3.2.3 物价指数的变动我国医疗服务监管价格调整的周期较长，在制定与实施间往往存在时间滞后。在政府监管价格的执行期间，医疗服务价格往往仅是微调。而因通货膨胀等因素，此期间几乎所有投入要素发生改变，因此该医疗服务价格很难真实反映医疗服务成本。
3.2.4 医院结余医院结余是指医院在一定时期内收入与支出相抵后的余额，是医院的财务成果，也是增加医院事业基金的资金来源[14]。由于目前国家对医院的财政补贴不足，在医院具有较高的生产效率的前提下，应该允许医院获得合理的收益，进而来保证医院的可持续发展。
3.3 模式的设计综合上述三种模式优点的基础上，本文认为构建我国医疗服务价格激励性监管模式的核心要素——医疗服务监管价格的构成为：
P=λC（1+MRPI-X）+λS+λC+S（RB）Q
其中Pt是t时期的医疗服务监管价格，C是受监管的医院在t-1时期内的单位产品成本，MRPI为医用商品价格指数，S（RB）为单位产品的投资回报，λi和λj为权重λ＞0，λ＞0；λ+λ=1，Q为医疗服务质量系数（0＜Q＜1）。
该模式是在投资回报率模式RPQ=C+S（RB）的基础上，并结合价格上限模式和标准监管模式的优点构建的。将医疗服务成本分两部分：①国家补贴的部分，令其为bC=λtCj,t-1（1+MRPI-X）+λtS，②医院自己承担的部分：（1-b）C=λiCi,t
为激励医院只有努力降低成本才能获得更多结余，第一部分成本中比例b的确定引入了价格上限因子，令b=（1+RPI-X），由于医用商品价格指数MRPI更能反映医疗服务成本变化情况，我们用MRPI取代零售物价指数RPI。但药品、生物制品等在医院流通环节的某些商品暂没列入编制医用商品价格指数范围，我们将该部分成本分离出来，用S表示。
对医院自身承担的（1-b）C，我们引入标准监管Pi=i=cj。可在一定范围有效减少因信息不对称所产生的道德风险，并通过比较医院绩效，体现医院努力程度。最后设定权重和医疗服务质量系数，可推导出上述模式。
3.4 模式中各项要素计算的理论思路
3.4.1 X值的计算可采用FCC，此方法中X=（dTFPtel-dTFPe）+（dINPUTe-dINPUTtel）。dTFPtel为业者TFP增长率，dTFPe为整个经济体系的TFP增长率，dINPUTe为经济体系投入品价格指数增长率，dINPUTtel为业者投入品价格指数增长率。对TFP的计算，可采用指数法，指数的构造则建议采用费雪连锁指数的方法。医疗服务行业中相关数据很难获得，因此X值的确定一直是难题，需在今后研究中进一步探讨。
3.4.2 Cj，S与Ci的计算合理的初始医疗服务成本对设定医疗服务的监管价格是很重要的，Cj与S的确定也是个难题。目前绝大多数医院的医疗付费方式是医疗项目付费，因此我们采用作业成本法进行医疗服务项目成本测算。基本思路：根据资源动因将资源分配到作业；然后根据作业动因将作业成本分配到成本目标（科室、服务项目或其他服务产出）。作业成本法就是缩小间接费用的分配范围，增加分配标准（改单标准为多标准）[15]。Ci的确定在上文标准监管模式中已介绍。
3.4.3 权重λiλj与S（RB）的确定可根据我国目前国情，先由专家小组进行讨论，然后对其进行具体赋值，在以后实践中，根据具体的情况，对权重λiλj与S（RB）进行不断调整。
3.4.4 医疗服务质量系数的确定对患者进行抽样调查，来确定医疗服务质量系数。如果医疗服务质量水平较高，可将质量系数Q定为最大值1。如果监管者难以从客观上确定质量系数Q，可暂不考虑此项。
3.5 总结及评价本文从医疗服务价格监管的核心要素——医疗服务价格的制定，作为构建医疗服务价格模式的出发点，构建了我国医疗服务价格激励性监管模式。该模式考虑了我国基本国情和相关因素，并吸取三种西方价格激励性监管模式的优点。该模式只是理论上探索，在实际中运用具有一定局限性，需不断完善。我国目前医疗服务价格的相关法规不配套，医疗服务指标体系不健全，影响医疗服务价格因素较复杂，以及医疗服务价格的相关数据收集也较困难等，因此该模式中相关要素的计算存在很大难度。
参考文献：
[1]刘丽杭.我国医疗服务价格调整评析[J].卫生经济研究,2008,(5):17-19.
[2]中华人民共和国卫生部.2010年中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：87-101.
[3]Arrow，K.J.Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care[J].American Economic Review，1963，5（53）：941-973.
[4]J.E.Stiglitz. Economics of the Public Sector（2nd edition）[M].New York: W.W.Norton &Company，1988：293-294.
[5]Van Doorslaer，E.，A.wagstaff et al.Equity in the Delivery of Health Care：some international comparisons[J].Journal of Health Economics，1992，11（4）：389-411.
[6]曹煜玲，张军涛，刘建国.医疗服务市场信息不对称及其规制[J].云南财经大学学报，2009（2）：104-106.
[7]Culyer，A.J.The normative economics of health care finance and provision[J].Oxford Review of Economic Policy，1989（5）：34-58.
[8]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J].财贸经济，2003（2）：54-57.
[9]毛正中，胡德伟.卫生经济学[M].北京:中国统计出版社，2004：1-12.
[10]于立，于左.美国收益率规制与英国价格上限规制的比较[J].产业经济研究，2003（1）：11-18.
[11]曾军平,杨君昌.公共定价分析[M].上海:上海财经出版社,2009,(5):158-160.
[12]国家计委，卫生部.医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）[S].计价格[2001]1560号.
[13]吕坤止等.实施医院质量管理新策略[J].中华医院管理杂志,2000,8:472-473.
[14]候珍.浅谈医院结余及其结余分配的会计核算[J].科学之友，2008，8（32）：91-92.
[15]凌莉，韩璐，李福林等.作业成本法的基本原理及其在医疗服务成本测算中的应用前景[J].卫生软科学，2003，2（1）：10-11.
