主任医师的临床经验，形成了DN的中西医结合诊疗方案，采用健脾固肾化瘀组方联合雷公藤多苷片治疗临床期糖尿病肾病，取得了良好的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2014年10月至2016年10月就诊于我院门诊及病房的临床期糖尿病肾病患者100例，以简单化随机分组方法将患者平均分为观察组和对照组，每组50例。观察组中男29例，女21例，年龄35～75岁，平均年龄（56.60±12.00）岁，病程5.2～15.8年，平均病程（10.56±2.17）年。对照组中男30例，女20例，年龄34～73岁，平均年龄（58.50±11.21）岁，病程6.2～16.3年，平均病程（10.58±3.24）年。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者在入组前均已签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准（伦理委员会批号：2016020）
1.2诊断标准
符合WHO1999年制定的糖尿病临床诊断标准[3];临床期糖尿病肾病的诊断标准选择丹麦学者Mogensen的糖尿病肾病分期方法[4]，糖尿病患者在3个月内连续2次尿白蛋白大于300 mg，同时排除合并心力衰竭、原发性高血压、酮症酸中毒、泌尿系统感染等影响尿检白蛋白水平的患者。
1.3纳入标准
符合糖尿病及临床期糖尿病肾病诊断者;符合《中药新药临床研究指导原则》中脾肾两虚夹瘀的诊断标准;签署知情同意书者。
1.4排除标准
合并心力衰竭、原发性高血压、酮症酸中毒、泌尿系统感染等影响尿检白蛋白水平的患者;半年内合并脑血管意外、心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等重症的患者;妊娠期以及哺乳期的患者，存在药物过敏的患者。
1.5脱落与剔除标准
不能遵守本试验治疗方案者。
1.6治疗方法2组患者均进行基础治疗，包括血糖水平控制、血压稳定、肾功能改善等，同时进行饮食控制。对照组患者在常规治疗的基础上加用雷公藤多苷片（湖南千金协力药业有限公司，国药准字Z43020138），20 mg/次，3次/d，口服。观察组在对照组治疗基础上加用健脾固肾化瘀组方（黄芪30 g、西洋参10 g、白术12 g、茯苓15 g、山药15 g、芡实15 g、金樱子15 g、山茱萸12 g、熟地黄15 g、当归12 g、丹参30 g、五味子12 g、水蛭6 g、酒大黄10 g），3剂/d，口服。中药饮片采用北京康仁堂药业有限公司提供的颗粒剂。2组患者均以4周为1个疗程，在治疗3个疗程后观察临床疗效。
1.7观察指标在2组患者入组时与疗程结束后检测：肾功能血清指标包括肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、血尿素（BUN），肾脏纤维化指标包括基质金属蛋白酶抑制剂1（TIMP1）、转化生长因子β1（TGFβ1）、Ⅳ型胶原（CⅣ），各项指标均选择酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测。
1.8疗效判定标准
根据《中药新药临床研究指导原则》中的相关标准[5]，将糖尿病肾病临床期的近期疗效评价标准制定为3级，中医证候积分包括神疲乏力、口干咽燥、懒言少气、腰膝酸软、肢体麻木、五心烦热，轻度症状为2分，中度症状为4分，重度症状为6分，积分改善为治疗前积分与治疗后积分的差与治疗前积分的百分比比值。
1.9统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件包进行数据处理。计数资料以率表示，比较采用χ2检验;计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组总有效率及主要症状证候积分比较2组患者治疗后，对照组总有效率低于观察组，总有效率（P<0.05）;2组患者治疗后，观察组对于水肿、倦怠乏力、尿浊、腰膝酸软及夜尿频多的证候积分改善较对照组显著（P<0.05）。见表1、2。
2.22组血糖、血脂比较治疗后2组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、总胆固醇、三酰甘油均明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），2组TC比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.32组收缩压、舒张压及24 h尿微量白蛋白比较治疗后2组收缩压及舒张压均明显降低（P<0.05），组间差异无统计学意义（P>0.05）;2组治疗后24 h尿微量白蛋白均明显降低（P<0.05），观察组降低更为显著（P<0.05）。见表4。
2.42组肾功能比较治疗后2组尿素、肌酐、胱抑素C及eGFR均明显降低（P<0.05），观察组对尿素、肌酐、胱抑素C及eGFR的改善更为显著，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.52组肾脏纤维化比较2组患者治疗前的血清TIMP1、TGFβ1、CⅣ水平差异无统计学意义（P>0.05），在治疗12周后2组患者的血清TIMP1、TGFβ1、CⅣ水平均明显降低（P<0.05）;观察组患者治疗后的血清TIMP1、TGFβ1、CⅣ水平明显低于对照组（P<0.05）。见表6。
2.6安全性检测2组治疗过程中未出现明显不良反应，治疗后复查血常规、尿常规、肝功能均正常。
3讨论
目前研究显示DN是由多种病因导致，包括基因、肾小球血流动力学变化、糖毒性，细胞因子、炎性反应等多种因素[6]。目前广泛应用ACEI、ARB类降压药治疗糖尿病肾病，降低肾小球内压，减少尿蛋白丢失，临床取得了一定疗效，但并没有阻断本病的发展[7]。有研究证实，血清CysC、TIMP1、TGFβ1、CⅣ都是肾脏纤维化的有效指标，其中TIMP1与肾脏纤维化中血管重塑的过程有明显的关系[89]。
中医虽无糖尿病肾病的病名，但对其的认识有着悠久的历史，其属消渴病变证，可将其归为“水肿、尿浊、关格”等范畴，目前其中医规范病名为“消渴病肾病”。消渴病肾病（糖尿病肾病）继发于消渴病，多由于消渴病迁延日久，耗气伤阴，肝脾肾气血阴阳俱虚所致，常兼夹有气滞、血瘀及浊毒等致病，临床上可见有倦怠乏力、腰膝酸软、水肿、恶心呕吐、心悸气短等证候。脾肾两虚为本病的病机关键[10]。我科经过多年来的临床实践，发现本病的病机变化为：阴虚→气虚→气阴两虚→气血阴阳俱虚，同时兼夹瘀血、痰湿、浊毒。本病病证早中期为本虚为主，终末期虚实夹杂。本病治疗早期侧重于脾，中期为脾肾，晚期则为心肾。既往研究提示临床期糖尿病肾病的主要证型为脾肾两虚（夹瘀），采用“平秘补肾汤”以健脾固肾、活血化瘀，临床疗效确切。
苏秀海主任中医师为科室学科带头人，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，多年来从事糖尿病肾病的临床诊疗，经验丰富，通过总结期近年诊治临床期糖尿病肾病的临床经验，发现临床期糖尿病肾病在本虚的同时存在标实的因素，“瘀血”“热毒”是尿蛋白增加的重要因素，故对“平秘补肾汤”组方进一步优化，加入了“酒大黄、西洋参、水蛭”以清热化瘀通络，形成苏师诊治临床期糖尿病肾病的新的经验方健脾固肾化瘀组方，本方由黄芪、西洋参、熟地黄、山茱萸、山药、芡实、金樱子、白术、当归、丹参、水蛭、酒大黄等药组成。方中重用黄芪，黄芪味苦甘，性微温，入肺脾经。有益气健脾，利尿消肿，固表利水之功。补诸虚不足，补气力强又能升阳，为治内伤气虚之圣药，肺、脾、肾三脏俱补;西洋参补气养阴;熟地黄、山萸肉，山药益肾填精，补虚;芡实、金樱子、五味子益肾固精;佐以白术健脾益气，燥湿利水，茯苓淡渗利水，泽兰活血利水渗湿泄浊，三药合用，共利水湿从小便而去;当归养血活血，丹参、酒大黄、水蛭化瘀通络。全方共奏健脾固肾、化瘀通络之功，标本兼顾。
现代药理学研究亦发现本方的组分具有减少尿蛋白、改善肾功能的作用，大黄酸具有上调糖尿病大鼠肾皮质PPARγ mRNA表达，下调转化生长因子β1 mRNA表达的作用[11]。西洋参二醇组皂苷可降低糖尿病肾病大鼠肾病葡萄糖转运蛋白1的表达[12]。黄芪甲苷可降低糖尿病肾病大鼠血丙二醛（MDA）水平，升高血超氧化物歧化酶（SOD）水平，升高肾组织中的谷胱甘肽过氧化物酶（GXHPx）活性[13]。芡实可增加糖尿病肾病大鼠肾组织中细胞因子信号抑制因子3（Suppressor of Cytokine Signaling3，SOCS3）的表达，下调胰岛素样生长因子1（Insulin Like Growth Factor1，IGF1）表达[14]。
本研究中，健脾固肾化瘀组方联合雷公藤多苷片治疗后，糖尿病肾病患者的血清CysC、TIMP1、TGFβ1、CⅣ指标均明显改善，与单纯西药治疗比较，改善更明显。证明健脾固肾化瘀组方对于糖尿病肾病肾脏纤维化的改善有良好的作用，可以有效提高西药改善肾脏纤维化的效果。
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（2017-11-19收稿责任编辑：杨觉雄）
