[摘要] 目的 探讨间歇导尿联合针刺在治疗脑卒中后神经源性膀胱的疗效。 方法 选择在温州市中西医结合医院神经内科住院或门诊治疗的脑卒中后合并排尿障碍的患者90例，随机分为治疗组和对照组各45例。对照组在基础治疗上采用留置导尿法，治疗组在基础治疗上采用间歇导尿联合针刺治疗。针刺治疗：刺入神阙、关元、气海、中极、三阴交、曲泉、肾腧、膀胱腧、八髎（上髎、次髎、中髎、下髎穴），行捻转提插手法，每次治疗30 min，每周治疗5次，疗程4周。疗程结束时比较两组残余尿量、出现尿路感染和达到平衡膀胱的例数。 结果 疗程结束时，相比对照组，治疗组患者残余尿量减少（96.3±45.5）mL，尿路感染人数较少（10例），达到平衡膀胱的人数较多（31例），两组相比有统计学差异（P < 0.05）。 结论 相比留置导尿法，间歇导尿联合针刺法治疗脑卒中后神经源性膀胱具有明确疗效。
[关键词] 间歇导尿；脑卒中；针刺；神经源性膀胱
[中图分类号] R473.5；R246 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）30-0094-03
当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱[1]。脑卒中后神经源性膀胱发生率为37%～58%[2]，严重影响患者的功能恢复及生活质量。间歇导尿术[1]被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。笔者采用间歇导尿联合针刺治疗脑卒中后排尿障碍，取得一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年10月～2012年12月在温州市中西医结合医院神经内科住院及门诊治疗的急性脑卒中后出现神经源性膀胱的患者共90例，其中缺血性卒中60例，出血性卒中30例，均符合脑卒中诊断标准[3]，卒中后出现排尿障碍（残余尿量>100 mL），排除伴有帕金森病、脊髓疾病、尿路肿瘤、尿路结石、有尿路手术史、严重糖尿病及尿路感染未治愈者。
1.2 方法
将所有患者随机分为治疗组和对照组各45例，两组均选择针刺、会阴护理、膀胱训练等基础治疗。对照组在基础治疗上采用留置导尿法，用14～16号双腔气囊尿管进行无菌导尿术，每周更换导尿管及尿袋。鼓励患者多饮水[（2 000～4 000） mL/d]；保持会阴部清洁。治疗组采用间歇导尿法，使用14号的一次性无球囊的无菌导尿管，进行常规的无菌导尿技术；进行饮水训练，患者每日的液体入量为1 500～2 000 mL，避免不规则饮水，早、中、晚各饮水400 mL，包括饮食中的水分，两餐中间饮水200 mL，20时至次日6时不饮水，使膀胱有规律的充盈；根据患者的残余尿量决定导尿的次数，在患者无自主排尿情况下，可4～6 h导尿1次，残余尿量少于100 mL时停止导尿。针刺治疗，取侧卧位，按照无菌操作规程，选用不锈钢无菌毫针分别刺入神阙、关元、气海、中极、三阴交、曲泉、肾腧、膀胱腧、八髎（上髎、次髎、中髎、下髎穴）。行捻转提插手法，平针平泻，有酸、胀、麻等感觉，每次治疗30 min。每周治疗5次，连续治疗4周后观察疗效。
1.3 评定方法及标准
两组治疗4周后进行疗效评定，包括：（1）治疗前后的残余尿量：自主排尿后用导尿的方法测量残余尿量；（2）治疗后尿路感染的例数：开始治疗后，每周进行中段尿的细菌培养，尿路感染诊断标准[4]：①正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6 h以上）细菌定量培养，菌落计数≥105 cfu/mL；②参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/高倍视野，或有尿路感染症状者。具备①、②可以确诊。如无②则应再作尿细菌计数复查，如仍≥105 cfu/mL且两次细菌相同者，可以确诊；③尿细菌数在（104～105） cfu/mL之间者，应复查，如仍为（104～105） cfu/mL，可结合临床表现确诊；（3）治疗后达到平衡膀胱的例数：当患者自解尿量与残余尿量的比值接近3∶1时，称为平衡膀胱。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）进行统计描述，计数资料比较采用χ2检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后残余尿量比较
治疗组与对照组在治疗前两组残余尿量相比无统计学差异，疗程结束时治疗组患者的残余尿量（96.3±45.5）mL较对照组（144.3±55.2）mL明显减少，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组治疗后尿路感染例数比较
疗程结束时，治疗组共有10例合并尿路感染，少于对照组（26例），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组治疗后达到平衡膀胱例数比较
治疗组达到平衡膀胱的共31例，明显多于对照组（11例），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表1 两组治疗前后残余尿量比较（x±s，mL）
表2 两组治疗后比较
3 讨论
神经源性膀胱是脑卒中患者常见的并发症，可诱发泌尿系统感染、肾积水、肾衰竭等并发症，是导致患者死亡的主要原因之一。治疗的目的是使患者能够规律排出尿液，减少并发症。总的原则是[1]：①恢复膀胱的正常容量；②增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管反流，保护上尿路；③减少尿失禁；④恢复控尿能力；⑤减少和避免泌尿系统感染和结石形成等并发症。正确的膀胱康复护理，改善和恢复膀胱的功能是患者康复的重要内容，早期膀胱护理方法是留置导尿管，但留置导尿管提供了微生物直接进入泌尿道的通道，微生物在泌尿道上皮细胞大量繁殖，导致炎症和组织的损伤，易引起尿路感染，难以建立反射性膀胱[5]。长期留置导尿管可能会引起膀胱结石、慢性膀胱萎缩等并发症，影响患者的功能恢复，增加住院时间及住院费用。所以应根据患者病情，尽量缩短留置导尿管时间，改为间歇导尿治疗。
间歇导尿术指不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除的排尿方式[1]。间歇导尿的时间是根据吴氏定律：细菌在膀胱内的浓度是一个指数型曲线，在开始时细菌浓度随着尿量增加而降低，随着时间延长，细菌不断增加，繁殖浓度上升，并超过起始浓度，从最初细菌浓度降低到返回原先水平的时间为安全排空期。间歇导尿在安全排尿期内排尿，有助于保持无菌或消除细菌尿[6]。
本研究显示，间歇导尿可以减少脑卒中后神经源性膀胱并发尿路感染的发生，减少残余尿量，促进平衡膀胱的建立。间歇导尿能使膀胱周期性的扩张与排空，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，从而使膀胱维持近似正常的生理性状态。能刺激膀胱功能恢复，避免长期留置导尿管所致的心理负担及尿道黏膜损伤，降低逼尿肌张力，增加膀胱顺应性，减轻膀胱内压、尿道闭合压及逼尿肌漏点压等，重建生理性排尿反射，达到“定期储尿、间歇控尿与低压排尿”治疗目标。
排尿反射是由位于旁中央小叶、脑干的高级中枢和位于骶髓的低级中枢所控制，涉及自主神经、躯体神经；主要由膀胱逼尿肌、尿道内括约肌、尿道外括约肌协同完成排尿过程。脑卒中后由于中枢神经系统的损伤，骶髓排尿中枢脱离大脑皮质的抑制。脑卒中后排尿障碍的主要发病机制[7]有①脑卒中病灶破坏了桥脑上部至桥脑排尿中枢的抑制性传入通路，膀胱-骶髓反射弧自主控制功能丧失，导致逼尿肌张力过高，引起急迫性排尿障碍，通常与额、颞、顶叶及内囊处的病灶有关；②膀胱功能正常，但患者存在认知和言语功能障碍，不能很好地表达排尿需求、不能正确使用排便器或在适当场合排尿；③并发糖尿病性周围神经疾病或由于药物影响（抗高血压药、抗胆碱药等）使神经反射减弱，导致膀胱低张力并形成充盈性排尿障碍；④膀胱逼尿肌和括约肌协同失调，引起膀胱、膀胱颈及尿道高压，继而产生排尿障碍。
神经源性膀胱属于中医“癃闭”的范畴，正常小便的形成与排泄主要依靠肺的通调、脾的转输、肝的疏泄、肾与膀胱的气化功能来调节。其基本病机为肾与膀胱气化功能失调，尿液的生成或排泄障碍，外感或内生湿热之邪侵犯膀胱，阻滞气机，导致膀胱气化不利。病理因素有湿热、热毒、气滞、淤血。病位在肾与膀胱，与肺、脾、肝密切相关。病理性质有虚实之分。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞，膀胱气化不利者为实证。脾气不升、肾阳衰惫，膀胱气化无力者为虚证。张仲景提出其病因病机主要有膀胱气化不利、水湿互结、淤血夹热、脾肾两虚等，并分别采用五苓散、猪苓散、蒲灰散或滑石白鱼散、茯苓戎盐汤等治疗。巢元方《诸病源候论·小便病诸侯》认为：“小便不通，由于膀胱与肾俱有热故也。”孙思邈《千金要方·卷二十一》创用导尿术治小便不通。王焘《外台秘要·卷第二十七》用盐及艾灸等外治法治疗癃闭。癃闭迁延日久，病情进展，则变证丛生。肾藏精，肾中精气蒸腾气化不足，可发生小便生成排泄异常，肾与膀胱相表里，膀胱气化失常，小便不能自控[8]。中医以针灸治疗脑卒中后神经源性膀胱的方法较多。经络循行全身，通达表里，贯穿上下，对人体具有运行气血，协调阴阳，发挥营内卫外的重要生理作用。针刺治疗具有疏通经络、调畅气血、调和脏腑阴阳等功效。其中重复率较高的穴位有肾俞、百会、双足运感区、中极、气海、关元、三阴交等[9]，三阴交疏通三阴的气血，使瘀得散；清利脾经湿热，膀胱气化得通。膀胱俞、中极为俞募相配，疏通膀胱气化而通利小便。局部解剖学研究证明针灸穴位与解剖关系，其穴位所在位置的下面，传入神经的走行与支配膀胱尿道的神经存在很高的重合度，采用针刺穴位的方法，可以对神经的兴奋性起到调节作用，从而起到对膀胱尿道的功能调节作用。临床报道多提示具有显著效果[10-12]。
研究发现[13]，针刺激八髎穴可以直接刺激S2～4神经根，同时反射性兴奋脊髓及高级排尿中枢，使排尿中枢发放冲动下行至膀胱，引起逼尿肌及膀胱内括约肌有节律地收缩舒张运动，促进二者之间的协调功能，调整膀胱的储尿、排尿功能，有利于正常排尿功能的形成。肾腧、膀胱腧穴位位于下腰部，皮下有腹下神经、盆神经、阴部神经分布，针刺肾腧不仅可以兴奋交感神经，抑制膀胱逼尿肌的收缩，还可促进尿道括约肌收缩[14]。针刺可以通过神经反射刺激骶髓排尿中枢[15]，改善逼尿肌功能和膀胱顺应性。次髎穴位于第二骶后孔内，其下有骶神经，针刺可直接刺激骶髓，改善膀胱功能。同时电针刺激神经传入纤维，反射性兴奋脊髓及高级排尿中枢，使排尿中枢发放冲动下行至膀胱，支配逼尿肌及括约肌，促进二者协调运动，完成排尿反射。
脑卒中后发生尿路感染的相关危险因素分析显示[16]，留置导尿是发生尿路感染的独立危险因素，引起尿路感染的概率每天可增加3%～10%，在留置导尿的24 h内，尿管的表面即可形成生物被膜，破坏了尿道的正常生理环境，破坏了膀胱对细菌的机械防御能力，消弱了尿道黏膜对细菌的抵抗能力，有利于细菌黏附和定植，发生尿路感染。相比留置导尿，间歇导尿可明显减少尿路感染的发生率，其机制可能是间歇导尿解决了残余尿和留置导尿管长期留存体内的问题，使患者相对处于不带管状态，避免了尿管对尿道的长期压迫和可能发生的局部缺血性坏死，降低了膀胱挛缩，一定程度上避免了对尿道的损伤，有效保护尿道形态与功能，使患者逐步建立排尿反射，为自我控尿功能的恢复建立基础[17]。有研究[18]报道，与留置导尿相比，间歇性导尿可使患者节省住院医疗费用约3 000美元，减少了约2.5 h的直接护理接触。
本研究提示，间歇导尿是神经源性膀胱的有效治疗方法，联合针刺治疗可以有效地改善膀胱的顺应性，降低尿路感染等并发症的发生，针刺治疗联合间歇导尿方法，临床疗效确切，有效率高，使用的安全性好，可操作性强，方法简单易掌握，患者接受程度高，具有较高的临床应用价值，值得临床推广。
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（收稿日期：2013-07-16）
