【摘 要】近几年来，我国老年肾脏病和糖尿病的得病率逐年上升，估计到2025年老年肾脏病和糖尿病得病者会有3亿位。患有肾脏疾病和糖尿病的老年得病者包括那些只在60岁之后才发病的得病者，或者那些在60岁之前发病并在60岁之后继续发展的得病者。糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的并发症之一。现在老年的发病率也在逐渐上升，目前已成为终末期肾脏病的主要原因。仅次于各种肾小球肾炎。2020年前我国的高龄老年人将以年均80万的增长态势增长，2020年将达到35亿如此爆炸性的老年人增长的步伐，使得老年医疗服务行业面临着巨大的挑战。人口老龄化已经是当今世界的一个突出的社会问题。通过结论个案管理能使老年肾病和糖尿病得病者血糖控制水平显著提高，使HbA1c水平降低，使得病者自我管理水平显著提高。
【关键词】个案管理;老年肾病和糖尿病患者;护理;饮食
选取12例老年肾病和糖尿病得病者作研究对象，随机分成比对组和观察组，每组2例。比对组中有27名男性和23名女性，年龄在53-79岁之间，平均年龄（67.88岁，平均病史（8.62）年。观察组男性9位，女性3位，年龄52-80岁，平均（67.31）岁，平均病史（8.91）年。
纳入标准是：
（1）所有受试者都满足世界卫生组织发布的老年肾病和糖尿病诊断要求标准，通过医院检查明确诊断是老年肾病和糖尿病;
（2）得病者离医院比较近，能够在短时间内到达医院进行指导;
（3）得病者或其监护人签署知情同意协议，了解整个实验过程并积极配合。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取我院近年老年肾病和糖尿病得病者作研究对象其纳入标准是：
（1）所有受试者都满足世界卫生组织发布的老年肾病和糖尿病诊断要求标准，通过医院检查明确诊断是老年肾病和糖尿病;
（2）得病者离医院比较近，能够在短时间内到达医院进行指导并参加医院举行的健康宣教;
（3）得病者或其监护人签署知情同意协议，了解整个实验过程并积极配合。
本案例以患者吴某某为例，对个案护理模式在老年肾脏糖尿病患者做下基本的研究，具体如下：
吴某某，女，75岁，患者5年前因纳差乏力不适到我科就诊，明确诊断为“慢性肾脏病”5期、糖尿病肾病V期”予稳定血压血糖、纠正贫血及血液透析治疗，症状改善后出院，之后一直在我科规律性血透析治疗（每周三次，每次四小时）患者既往有2型糖尿病病史10余年，有2型糖尿病性周围神经病变、慢性肾衰肾贫血及脑出血5年余，体查特征：T36.6℃P84次/分R20次/分BP153/70mmHg神志清楚，呼吸平稳，慢性病容，贫血貌，对答切题，口齿清晰，查体合作。双下肢无浮肿，双下肢浅感觉减退，左侧内瘘处杂音响亮。辅助检查：血常规：白细胞13.46*109/L↑，中性粒细胞%87.90%↑，红细胞3.36*1012/L↓，血红蛋白97.0g/L↓，红细胞压积31.50%↓，钙2.65mmol/L↑，谷草转氨酶13U/L↓，葡萄糖15.19mmol/L↑。
初步诊断：慢性肾脏病5、2型糖尿病性肾病Ⅴ期、高血压病3级（极高危）、慢性肾脏病5期、贫血、2型糖尿病性周围神经病、2型糖尿病性视网膜病变、多发性脑梗死、脑出血个人史、冠心病-心功能IV级、肺炎
诊疗计划：入院后予完善血常规、血生化、心电图、胸片等检查，予心电监护监测生命体征，吸氧、抗感染，控制血压血糖，改善贫血，调节钙磷代谢，血液透析等对症治疗。
1.2 方法
比对组：选用普通护理模型。护理方法措施依据《糖尿病护理与中国老年肾病教育指南》，血糖升高主要是通过肾脏的血流的动力学发生了改变及新陈代谢引发的肾脏损害，护士主要關注得病者的血糖控制和影响血糖控制的原因及肾脏病糖尿病饮食宣教、疾病相关知识及加强健康教育，老年的患者往往记忆力不好，理解能力也比之前要差，因此健康教育在给患者进行健康教育时应该有足够的信心，有针对性，要根据患者的自身状况进行辅导，近而提高护理的有效性和防护性。使患者从发病原因和常见症状自我监测之后加强预防措施。同时加强患者的心理护理，由于老年人存在着一定特殊性，所以在病期过程中会产生些不良的情绪，严重的还会影响患者生活的质量，经过具体情况分析，可以总结出老年人产生不良情者兴奋绪的原因，与患者及家属进行有效沟通，介绍老年患者相关疾病知识，消除患者心中的顾虑，强化患者的信心，让患者家属参与进来。每周看一次医生，每次需要30分钟，把评估数据信息提供给得病者并由得病者填写，主要包括得病者的用药史、其他疾病、饮食、运动和老年肾病以及糖尿病自检。
1.3 观察指标
观察并比较得病者干预前后糖尿病健康知识知晓度和自我管理能力的各项指标达到的情况。自我管理能力的依从性指标：包括体重指数、血压指数、饮食控制和空腹血糖等。
1.4 统计分析
利用SPSS 19.0软件统计分析数据信息，描述计数数据信息的数量和百分比。组间比较采用Χ2测试检验。测量的数据信息用平均标准差描述，组间比较用T测试检验。
2 干预前后自我管理水平的变化
干预前，所有得病者的自我管理水平没有显著性差异。得病者在疾病控制、老年疾病知识和DKT评分等方面的时间和时间分组原因存在显著差异。
3 讨论
（1）个案管理模式在糖尿病控制中的应用受到许多内外因素的影响。个案管理是专业人士通过与得病者一对一的充分沟通、合作来选择可用资源，提高服务质量，降低医疗成本，满足有足够年龄的得病者的健康需求的一种方式。个案管理是一种以病人为中心的整合性的护理服务模式，同时该模式还关注病人治疗结束后，如何回归社会的问题。个案管理护理模式体现了优质护理所要求的人文关怀，规范了医疗护理行为，缩短了病人从家庭到医院的心理和感受的距离，同时加强了医患沟通，有助于减少医疗纠纷。
（2）慢性腎脏病饮食指导。透析前应予低蛋白饮食，蛋白质每日限制在29.9克左右（0.6g/kg/d），且要求60%以上的蛋白质必须是富含氨基酸的优质蛋白，如鸡蛋、瘦肉、牛奶等;透析后应适当增加蛋白质的摄入量（1.2-1.2g/kg/d）;尽量少食花生、蚕豆、绿豆、赤豆等植物蛋白。供给高热量、高维生素食物。有少尿、水肿、高血压和心力衰竭者应限制水、盐摄入。休息与活动：避免过劳、受寒感冒。在严重贫血、出血倾向、心力衰竭及骨质疏松时，要注意卧床休息，以减轻肾脏负担为重。保证充足的睡觉时间，在缓和期可适当运动，但应避免活动量过大，预付骨折。通过对饮食中的克制与增加蛋白的摄取量来控制血压、血糖、等，这样能避免肾脏的负担与减轻，医学上经常用的正贫血药有：叶酸、速力菲、生血宁、生血宝等，切记铁剂应饭后服用并忌茶，如果有黑便那就与药物中的铁剂相关了，这时也不用太担心。我们可是利用康复指导：让患者注意休息，避免劳心劳力，因为钙代谢失常引起骨质疏松问题，因此要特别注意安全，防止 骨折，因有凝血异常，要防碰伤跌伤。因免疫功能低下，贫血、营养不良等易致感染，要积极防治。定期随诊。 发生内瘘问题、腹膜透析导管问题、血管通道阻塞或有感染应随时就医。
4 结语
总之，鉴于个案管理护理模式，开发一种医院-门诊-老年社区肾脏病糖尿病患者个案护理管理模式。随着社会逐渐步入人口老龄化，加强老年医疗护理服务体系建设势在必行。
参考文献
[1]袁晓丹，楼青青，张丹毓等.糖尿病个案管理模式的研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（1）：84-86.
[2]李菁，李峥，潘慧等.2 型糖尿病患者社区个案管理的效果分析[J].中华护理杂志，2013，48（3）：257-260.
[3]申娟茹，李俊玲.妊娠糖尿病患者的个案管理效果分析[J].中国妇幼保健，2014，29（4）：502-504.
[4]井翠，赵雅，王静.基于跨理论模型的护理干预对2型糖尿病患者自我管理行是及血糖控制效果的影响[J].中国医药导报，2017：14（11）：155-159.
[5]解源源，刘学梅.延续性护理在社区老年糖尿病病位中的应用效果[J].护理研究，2017：31（5）：623-626.
[6]刘月芹，赵钦，侯琳等.个案管理模式对非住院糖尿病患者高血脂的影响[J].临床荟萃，2016：31（8）：879-891，885.
[7]金学勤，徐桂华，顾小妹等.个案管理优势模式对糖尿病患者负性情绪的影响[J].实用临床医药杂志，2016：20（10）：42-45，54.
[8]王惠丽，梁宗桦，张丽等.个案管理模式在2型糖尿病血糖不达标患者健康管理中的效果评价[J].中华现代护理杂志，2015;21（35）：4299-4320.
[9]龚志云，高长青，肖苍松等.术前肾损害对冠状动脉旁路移植术临床结果的影响[C].中华医学会第十三次全国胸心血管外科学术会议暨2013中华医学会胸心血管外科青年医师论坛论文集，2013：177.
[10]王茂斌，孙雨明.心脏疾患后的康复.见：缪鸿石主编.康复医学理论与实践[M].上海：上海科学技术出版社，2000：1752-1777.
作者简介
张婷婷（1990-），女，安徽省合肥市人。大学本科学历。护师。主要研究方向为肾脏透析。
