[摘要]瓷贴面因其种种优势，在前牙美学修复中占据了重要的地位。目前，牙体预备类型是学者们比较关注的一个方面，直接关系到修复体修复后的强度、颜色和形态等。但是，关于贴面的牙体预备，学者们尚未形成一致的观点，相关研究的结果也不尽相同。本文回顾了当前研究的现状，并就贴面修复牙体预备量、预备类型、相关体外研究和临床研究等方面展开讨论。
[关键词]瓷贴面；牙体预备；切端包绕；钝接；舌面浅凹
[中图分类号]R 783.3[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.04.035
Research progress on comparison between different preparations of porcelain laminate veneersLi Zhongjie, Hao Zhichao, Meng Yukun.（State Key Laboratory of Oral Diseases, Sichuan University, Chengdu 610041, China; Dept. of Prosthodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China）
[Abstract]Porcelain laminate veneers play an important role in the esthetic restoration of anterior teeth for its excellent features. At present, tooth preparation is still a concerning aspect for researchers, as it is directly related to the strength, color and contour of the restoration. There is not a common viewpoint accepted, and related studies have different results. This paper reviewed the relevant studies and discussed the amount of tooth preparation, preparation types, related experiments in vitro and clinical studies of porcelain laminate veneers.
[Key words]porcelain laminate veneer；tooth preparation；incisal overlap；butt joint；palatal chamfer
在前牙的美学修复中，贴面修复尤其是全瓷贴面修复，因其种种优势已经在临床上占据了重要的地位。良好的美学性能、较好的力学性能、较小的牙周刺激性，以及相对全冠修复而言较少的牙体预备量，使得贴面修复更能为口腔医生和有美学诉求的患者所接受。
1贴面的牙体预备
在早期的贴面临床应用中，树脂材料是直接粘接到牙体组织上，作为治疗缺损、变色或外形不佳的恒切牙的一种方法。但是，后来的临床观察发现：突度过大的修复体容易引起牙龈的炎症。
目前，学者们普遍的观点是：在贴面修复时，进行牙体预备是必要的[1]。原因是牙体预备可以提高表面的粘接强度，同时，控制应力在贴面上的分布[2]，并且还能为贴面提供足够的空间；牙体表面至少磨去0.5 mm才能覆盖变色的天然牙，而又不至于产生过突的外形[3]。
大部分的学者指出：贴面的牙体预备应该限制在釉质范围内，因为牙本质的过多暴露会降低粘接强度，并容易引起微渗漏[4]。对于唇面的牙体预备量，多数学者主张磨除0.5 mm；至于牙颈部，考虑到此处的釉质相对较薄，在颈1/3的预备量应相应降至0.3 mm，以尽量保证有足够的釉质厚度支持修复体；而在颈缘位置，一般应预备至平齐龈缘或龈下。但也有学者指出：瓷贴面在边缘能形成良好的颜色过渡，对于变色不是很严重的基牙，从防止牙龈炎症的角度出发，宜采用龈上边缘设计。
关于切缘和邻面的预备，目前尚无定论。
对于需要进行切缘预备的类型，国内学者认为应磨除1.0~1.5 mm，并在舌侧磨除部分牙体组织，形成浅凹形；而在国外，有切缘磨除2mm，甚至4mm的报道，Castelnuovo等[4]在体外实验力学的研究中指出：切缘磨除2 mm且不进行舌面预备的贴面强度与不进行切缘预备的贴面相当。而在进行切缘预备的类型中，根据舌面是否预备，可以分为舌面浅凹型（chamfer）和钝接型（butt-joint）。
对于邻面的预备，国内学者主张邻面包绕与否，取决于邻接关系是否正常，是否存在邻面龋，以及邻面颜色是否需要遮盖等。足够的邻面包绕可以获得完整的邻面形态，恢复正常的邻接关系，防止继发龋[1]。相关的实验研究[5]显示：在邻面包绕与邻面未包绕的2组试样之间，贴面复合体的强度差异没有统计学意义，但是后者的强度平均值较低。
2贴面牙体预备的分型
国外学者[5]提出了6型的分类方法：Ⅰ型为最小量预备型，仅磨除贴面就位时的倒凹，通常情况下意味着不进行牙体预备，或仅预备唇面接近龈缘的邻唇线角；Ⅱ型为切端预备型，在切缘磨除少许釉质，在其他区域进行最小量预备，以控制贴面的颜色；Ⅲ型为切端加长型，在切缘磨除少许釉质的同时，舌面也进行少量预备，贴面的边缘为刃状边缘，为了防止修复体折断，切端的瓷体长度不应超过2 mm；Ⅳ型为切端加长伴舌侧肩台型，与Ⅲ型基本相同，不同之处在于舌面形成浅凹形或直角肩台（shoulder）；Ⅴ型为最大量预备型，需磨除全部唇面，在龈缘处形成浅凹形结构，用于遮盖变色牙，以及限制外形突度增加的情况，该型能够较好地控制最终修复体的颜色，并维持牙齿正常的唇舌向宽度；Ⅵ型为二次预备型，用于严重的变色牙，首先进行最小量牙体预备，然后取模制作贴面，接着试戴调整好形状，在颜色需要改变的区域，按Ⅴ型再次进行牙体预备，在贴面与基牙之间形成足够的间隙，借用复合树脂来调整瓷贴面最后的颜色，此分型方法综合考虑了牙体预备量、基牙形态和遮色要求等多种因素。
巢永烈等[6]基于不同的切缘预备方式，提出了3型的分类方法：Ⅰ型为开窗型，牙体磨除接近切缘，并在接近切缘处呈凹槽形，形似唇面开窗；Ⅱ型为切端预备型，牙体磨除到达切缘，切缘预备体与唇面形成同一弧形，瓷贴面粘接后成为切缘的一个部分；Ⅲ型为切端包绕型，需要磨除部分切缘，贴面修复体为全瓷切缘。其中，Ⅰ型适用于切缘薄（<1.7 mm）、紧咬合和切；Ⅱ型适用于切缘无缺损，咬合关系基本正常的情况；Ⅲ型应用最多，适应证包括前伸咬合时切缘接触，轻中度唇向倾斜，切缘有缺损但不超过3 mm，切龈径短且与邻牙不匹配，或者要求切缘成半透明状与邻牙匹配的情况。此分型的方法从相对单一而又重要的切端因素出发，比较简单、实用，是目前国内主要采用的分型方法。
另外，李彦等[1]根据包绕牙体的范围和形态，将牙体预备型分为3型，分别是：唇面覆盖型（I型）、切缘包绕型（L型）、邻切面包绕型（U型）；同时，他们还提出：切缘是否包绕取决于切缘是否缺损、前伸有无早接触、切缘颜色是否需遮盖；而邻面包绕与否取决于邻接关系是否正常、邻面龋是否存在，以及邻面颜色是否需要遮盖。
3不同牙体预备类型的比较研究
Hui等[7]认为：粘接后的瓷贴面强度并不随着其厚度的增加呈正比例增加，而是与牙体预备的类型有一定的关系，但是牙体预备类型对于贴面复合体强度以及加载后应力分布的影响一直存在争议。根据贴面的分型[1，5-6]，目前的争论主要集中在：1）牙齿切端的预备是增强了贴面的整体强度还是削弱了其强度；2）切端预备后，切缘与舌面形成钝接或舌面预备成浅凹形这2种类型之间是否存在修复后强度的差异。
3.1关于切端包绕的讨论
虽然在不同的实验室研究中结果略有不同，但在大多数的研究中，不磨除切缘的开窗型强度均接近未预备的天然牙[4，7-8]。Castelnuovo等[4]在比较了4种牙体预备类型以及天然牙垂直加载的情况后发现：开窗型与切缘磨除伴钝接型，以及天然牙的强度之间差异无统计学意义。Stappert等[8]则通过模拟咀嚼也得出了类似的结论。
早期的学者倾向于不进行切缘磨除的类型强度更高的结论。Hui等[7]通过二维光弹法实验后发现：开窗型牙体预备较切端包绕型和切端预备型强度高；并指出：贴面的牙体预备越保守，其所能承受的加载力就越大。巢永烈等[6]也提出过类似的观点：开窗型贴面能承受更大的咬合力，并主张在咬合较紧的患者中使用该类贴面。但近年来，上述的结论越来越受到其他实验研究结果的冲击。Stappert等[8]认为：不论切缘或舌面是否预备，强度都没有明显差异。但是，Castelnuovo等[4]的研究显示：切缘磨除是否对强度产生影响，关键是看切缘磨除后舌面预备的类型。Zarone等[9]则通过垂直动态加载实验得出：在中切牙和侧切牙上，切缘磨除后强度反而更高；而对于尖牙，强度更高的是不进行切缘预备的开窗型。
另一方面，通过对应力分布的分析，学者们的观点则趋于一致。于海洋等[10]通过三维有限元法分析后指出：切端包绕型贴面更有利于保护牙体组织，而开窗型贴面虽然修复体和粘接层所受的应力较小，但牙体承受的应力较大。Zarone等[11]通过三维有限元的方法指出：切缘包绕型树脂粘接层的应力分布更为均匀，而不进行切缘预备的开窗型应力集中在切端。Highton等[2]则通过光弹性研究发现：相较于开窗型贴面而言，通过将瓷贴面伸展到切缘可以使应力集中的情况有所缓解，因为在此类型中，咬合力可以分布到更为广泛的区域。同时，考虑到切端包绕型贴面能更好地控制修复的颜色和外形[1，6，12]，而且漂白技术的发展使得不进行切端预备的贴面应用越来越少[13]，所以，多数学者推荐：非紧咬合的情况下，在贴面的临床应用中进行切端的牙体预备。
3.2关于舌面预备的讨论
早期的贴面修复中，切端预备后，一般会在舌面形成1~2 mm的浅凹形结构[1，6]，这种预备类型在临床中得到了广泛的应用[4]。近年来，Magne等[14]主张：切缘磨除后直接于舌面形成钝接，不再进行舌面的预备；并认为：与传统的舌面预备相比较，这种类型能增加瓷与树脂粘接剂厚度的比率，还能防止热循环加载后的瓷裂。对于钝接形和舌面浅凹形贴面的生物力学比较研究，已经成为学者们关注的另一个方向，其体外实验的结论不尽相同。Castelnuovo等[4]通过垂直加载发现：钝接形的强度明显高于舌面浅凹形贴面，而且舌面浅凹形贴面的切端磨除越多，其强度就越低；但Stappert等[8]的结果却显示：在模拟咀嚼后，二者之间的强度没有明显差异。而理论力学的研究结果更支持后者的结论，如Magne等[15]通过二维有限元法分析了不同预备类型牙体的应力分布，实验中，磨除切缘后，舌面边缘线从钝接到延伸至舌窝分为8种类型，结果显示：延伸至舌窝的修复体所受拉应力最大，而舌面只预备成浅凹形或形成钝接的类型所受拉应力较小，甚至为压应力。樊聪等[16]也通过二维有限元法分析指出了二者之间的粘接层应力值变化不大。值得注意的是，前述的实验研究加载条件并不一致[4，8]，理论研究因为其建立模型的几何形态以及力学性质理想化和近似化而不可避免地会带来误差，其结果需要与试验研究和临床研究相互印证以后，才可以加以推广。因此，该问题仍有待进一步的研究。
另一方面，对于舌面预备的范围，学者们也进行了研究。当外力加载到舌面的陶瓷材料时，修复体破裂的概率增加，因此，Stappert等[8]建议：舌面不宜进行过多的预备。Magne等[15]也持类似的观点。但也有研究[5]显示：舌面的延伸范围、咬合接触点是否在修复体上，对贴面的断裂强度没有影响。需要注意的是，上述研究的实验条件与材料并不相同，结论不宜直接进行比较，仍有必要进行深入的探索。
4不同预备类型贴面的临床研究
已报道的贴面修复临床成功率较高，多数研究的失败率都在5%以下[12]。失败的原因主要是脱落和破裂[4，12]。根据贴面是否可以修补后继续使用，将失败分为绝对失败和相对失败[13]。其中，绝对失败的评价指标学者们观点较为一致，即是否折裂或存留、颜色是否匹配、有无继发龋或牙髓炎症[12-13，17]；相对失败的指标则包括边缘适合性，是否有变色、微渗漏，以及牙周健康[12-13，17]等。此外，表面局限的裂纹、微小的缺损、可直接修复的小缺损，以及术后敏感等[13，17]也被列入相对失败的指标中。关于不同牙体预备类型对贴面的临床成功率是否有影响，目前尚没有严格的系统评价对此进行报道。而零散的临床研究则倾向于：贴面的临床成功率与牙体预备类型关系不大。针对切缘磨除的影响，Magne等[18]通过2.5年的临床观察发现：开窗型贴面和切端包绕型贴面的存留率没有明显差异；而对于切缘磨除后，舌面是否预备的问题，他们通过4.5年的临床观察后认为：切缘预备后舌面的位置对修复效果没有影响，即钝接形与舌面浅凹形之间没有明显差异。这些研究结果与前述的体外研究结果有所重叠，但是仍然存在样本量不够、观察时间较短、干扰因素控制不足等问题。因此，后续还需要更深入的实验研究和临床研究；同时，为减少两类研究中的差异，实验条件应更接近人体的实际情况，例如将离体牙固定于牙周组织类似的结构中，变静态加载为动态加载，考虑温度变化的影响等；而临床研究时，更应加强干扰因素的控制，保证操作的完全正确，以接近实验模拟的条件。
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