【摘要】 目的 探讨硬膜外自控镇痛(PCEA)分娩的临床效果、对产程和母婴的影响及护理体会。方法 选择116例经阴道分娩的初产妇，分为观察组58例实行活跃期硬膜外自控镇痛分娩，对照组58例实行自然分娩，不用任何镇痛措施。比较两组产妇分娩疼痛、产程时间、分娩方式、产后出血及新生儿出生情况。结果 观察组镇痛效果与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。产程明显缩短(P<0.01)。两组剖宫产率差异有统计学意义(P<0.05)。而产后出血和新生儿出生时评分无明显改变(P>0.05)。结论 硬膜外自控镇痛分娩效果好，能缩短产程，降低剖宫产率，提高产科质量，对母婴无不良影响，是一种安全可靠值得在临床上推广的技术。
【关键词】
硬膜外自控镇痛;分娩;临床应用; 护理
作者单位：467000河南省平顶山市第二人民医院妇产科
硬膜外自控镇痛(PCEA)是近几年欧美国家产科应用较广泛镇痛分娩的方法之一，在美国产妇选择镇痛分娩占85%，英国高达90%，目前我国的分娩镇痛率不足1%，但剖宫产率高达50%，与发达国家整体差距甚远，具有很大的发展潜力［1］。随着人们生活水平、文化层次的提高和医学技术的发展，人们对分娩的要求越来越高，硬膜外自控镇痛分娩就是在维护产妇及胎儿安全的原则下通过正确用药，不影响子宫规律性收缩就可阻断分娩时的痛觉神经末梢传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的［2］。我院自2009年6月以来采用硬膜外自控镇痛分娩，经临床观察效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择单胎头位产妇116例为研究对象，年龄24~38岁，妊娠37~41周，排除高危妊娠，无病理产科、硬膜外麻醉禁忌证初产妇，观察组58例，采用硬膜外自控镇痛分娩，对照组58例，不用任何镇痛措施，采用自然阴道分娩。所有试验对象均自然临产并进入活跃期，胎儿宫内情况良好，经骨盆鉴定可经阴道分娩。两组产妇的年龄、孕周、体重等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 观察组在产程进入活跃期(宫颈口开大2~3 cm)时， 助产士督促产妇排尿，监护镇痛分娩前胎儿的胎心音状况是否正常。建立静脉通道，测血压﹑脉搏﹑呼吸，协助麻醉师摆好体位，共同核对所用药物后麻醉师于腰L2～3或腰L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，置入麻醉导管首次注入0.2%罗哌卡因3~5 ml加生理盐水15 ml观察确认无不良反应后连接PCEA泵，药物配方：0.2%罗哌卡因10 ml加芬太尼0.1 mg加生理盐水60～85 ml，持续流量4～10 ml/h,自控剂量2 ml/15 min, 记录镇痛起效时间，助产士行胎心监护20 min正常后，可鼓励产妇下地行走，进食水，卧床休息或与家人聊天，宫口近开全后停药，行会阴切口缝合术时重新开放，来缓解缝合伤口时的疼痛。
1.3 镇痛效果评价 用视觉模拟评分(VAS)法，以宫缩时产妇疼痛反映为判断标准：0级为无痛，安静合作。Ⅰ级为宫缩时产妇仅感下腹轻微胀感，心情尚可。Ⅱ级为宫缩时明显感到腰腹胀痛，心情不安。Ⅲ级为宫缩时腰腹疼痛强烈，呻吟不断，合作欠佳。
1.4 观察指标 临床镇痛效果、产程时间、分娩方式、产后出血量和新生儿出生情况。
1.5 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
两组产妇分娩产程中疼痛强度、产程时间及分娩方式、产后出血量、新生儿出生时阿氏评分比较见表1、2、3。
表1
两组产妇疼痛强度比较(例，％)
组别例数0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级
观察组588(13.8)47(81.0)3(5.2)0(0)
对照组580(0)4(6.9)39(67.3)15(25.8)
P值＜0.01
由表1可见，观察组0~1级，其镇痛效果非常明显，有效率达到94.8%。两组比较差异有统计学意义(P<0.01)
表2
两组产妇产程时间比较(x±s)
组别例数第一产程(h)第二产程(min)第三产程(min)总产程(h)
观察组586.51±1.5354.56±31.426.45±3.137.53±3.46
对照组589.37±2.3657.45±34.376.39±2.9810.43±3.63
P值＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01
由表2可见观察组第一产程和总产程时间均短于对照组(P<0.01)，差异有显著性，表明PCEA可缩短产程。
表3
两组分娩方式及产后出血、新生儿出生时阿氏评分比较(例，％)
组别例自然分娩剖宫产产后出血新生儿阿氏评分≤7分
观察组5848(82.8)10(17.2)4(6.9)1(1.7)
对照组5833(56.9)25(43.1)3(5.2)2(3.4)
P值＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05
由表3可见观察组剖宫产率明显低于对照组(P<0.05)，顺产率明显高于对照组(P<0.05)，表明PCEA可降低剖宫产率。而产后出血率及新生儿评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明PCEA并不增加产后出血量，对新生儿无不良影响。
3 讨论
分娩时子宫收缩，子宫颈口肌肉变薄，子宫肌纤维拉长或撕裂，子宫血管受压致组织缺血缺氧激惹神经末梢产生冲动，上传至大脑痛觉中枢产生疼痛［3］。生产时胎儿对母亲产道也会产生压迫，这些都会使产妇感到分娩是剧烈疼痛的。而剧烈地宫缩也会使产妇产生焦虑、恐惧和紧张。随着产程进展疼痛增加，换气过度致呼吸性碱中毒，使母体血红蛋白释氧量下降影响胎盘供氧。副交感神经反射致产妇大量出汗、恶心、呕吐，引起脱水性酸中毒，使胎儿宫内窘迫，甚至窒息。剖宫产是解决难产的一种补救措施，是人为的非自然状态的分娩方式，其弊端远远大于经阴道自然分娩，增加了产妇肠粘连、附件炎症、子宫内膜异位症、刀口感染等的发生机会，刀口和身体完全恢复需要1~2个月的时间，甚至更久［4］。观察组通过硬膜外自控镇痛泵在分娩期的应用，既达到快速止痛的目的，又无运动神经阻滞，产妇能自由行走，情绪稳定，肢体活动不受限制，能配合进行各种检查。PCEA能使母体儿茶酚胺释放量显著下降，子宫收缩活动明显增强，加速了产程进展［4］。剧烈的疼痛使产妇的精神紧张，对阴道分娩失去信心，有资料统计约90％以上产妇有恐惧感，PCEA能有效减轻分娩疼痛从而降低剖宫产率，有非常详尽的研究证实，PCEA对产妇和胎儿是安全的,因用药剂量极低，只是剖宫产手术的1/20~1/10，因此进入母体血液、通过胎盘的几率微乎其微，所以对胎儿无不良影响。
4 护理
4.1 配备高素质的医护人员是分娩镇痛体系中的关键。助产士不仅要有丰富的产程观察经验和对产妇高度的责任心和爱心，还要掌握各种急救复苏的流程和有关镇痛分娩的知识，而助产士首先了解产妇本次住院检查情况，包括孕产次、骨盆的内外测量、胎儿大小、软产道情况，并协作麻醉师了解产妇有无神经系统及脊柱异常的病史，以确保母儿的安全。
4.2 产前细致的健康教育，利于分娩镇痛的顺利进行。首先告知将要进行的每一项检查和治疗、分娩过程中包括产时每一个阶段要发生的情况和应对措施以及如何实施硬膜外分娩镇痛过程。同时告知分娩镇痛并非分娩时无一点感觉，而是疼痛程度的明显降低和舒适度的增加。
4.3 知情了解，利于产妇的选择和分娩镇痛的实施。即在与产妇的宣传介绍中, 除了介绍分娩镇痛的良好效果及对胎儿无副作用等优点外，还应让产妇和家属了解副作用和可能出现的问题，使他们能够权衡利弊自愿选择。
4.4 与产妇建立良好的关系，做好心理护理。镇痛期间助产士应认真听取产妇的叙述和提问，用温和的语气交流，要富于同情心，要换位理解，接受产妇的各种行为表现，适时给予帮助和鼓励，教给产妇使用PCEA的操作要领及注意事项，耐心讲解使用镇痛泵的方法和优点，以消除产妇恐惧、疑虑的心理负担，增强信心，维护产妇的心理稳定，提高镇痛药物的疗效。
4.5 制定镇痛护理记录单并记录镇痛效果。告知产妇感到疼痛时，即按键加药，如果疼痛未减轻，应及时通知麻醉医师，调整镇痛药液的剂量，检查镇痛泵装置是否正常并请医师排除其他情况。并嘱将镇痛泵置于合适位置，避免滑脱，保护硬膜外导管，避免打折。导管与镇痛泵接口处应用胶布妥善固定，翻身、更衣及行走时避免牵拉脱出使药液流失。
4.6 密切观察产妇情况，利于分娩镇痛的成功［5］。镇痛后，产妇对子宫收缩的敏感性明显减弱，大部分产妇仅能感觉到轻微的腹胀，有些产妇精神放松后能浅浅入睡，助产人员除用心监测呼吸、血压、心率及氧饱和度外，还应密切观察子宫收缩情况，注意宫缩的强度、间隔时间和规律性，观察宫口扩张及胎头的下降情况。当宫缩强度减弱时，及时应用小剂量的催产素调至有效宫缩。宫口近开全后关闭镇痛装置，对产妇在第二产程用力屏气非常有利，有效地减少阴道助产，增加母婴安全性。
5 小结
硬膜外自控镇痛分娩不仅可以方便有效地减轻子宫收缩痛，避免了因分娩疼痛产生的一系列不良后果，还可缩短产程、降低剖宫产率，不增加产后出血量，不抑制胎儿呼吸和循环功能，对母婴安全可靠，符合产妇的身心需求，被越来越多的孕产妇所接受，尤其是惧怕阴道分娩疼痛而要求剖宫产致使剖宫产率日益上升的今天，其优点显得更为突出，意义显得更为重要，所以在产科有广阔的发展前景，值得推广和应用。
参 考 文 献
［1］ 郭建荣,姜虹,崔健君.分娩镇痛的研究进展.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(1):61-63.
［2］ 孙贵豫，李兰.应用自控镇痛的护理.护士进修杂志，2004，19(5)：476.
［3］ 应沽达.产痛的神经传导和产痛产生的生理基础.中国实用妇科与产科杂志，2000,11(2):82.
［4］ 乐杰.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，224：143-144.
［5］ 余守章.自控镇痛方法用于分娩镇痛.中国实用妇科与产科杂志，2000,16(2)：71.
