【摘要】目的：探讨宫腔镜电切术联合甲氨蝶呤化疗治疗剖宫产切口疤痕妊娠的临床疗效，并观察和分析其预后。方法：2013年7月至2015年7月间收入本院由超声联合β-HCG诊断的剖宫产疤痕妊娠31例，根据治疗方式不同分为两组：观察组15例为甲氨蝶呤+宫腔镜电切术+球囊压迫综合治疗，对照组16例为直接宫腔镜电切+球囊压迫治疗，观察两组患者围手术期情况（两组病人术中平均出血量、手术时间）以及术后血清β-HCG恢复正常时间和月经恢复时间。结果：对照组术中平均出血量（607±292）mL、手术时间（422±68）h、血清β-HCG恢复正常时间（399±166）d以及月经恢复时间（504±171）d。观察组术中平均出血量（317±157）mL、手术时间（319±49）h、血清β-HCG恢复正常时间（269±78）d以及月经恢复时间（349±71）d，均优于对照组，差异具有统计学意义（P<005）。结论：甲氨蝶呤辅助宫腔镜电切术治疗剖宫产切口妊娠具有较好的临床疗效。手术时间较短，手术损伤和术后不良反应较少，能够缩短患者康复时间，预后良好。
【关键词】瘢痕妊娠； 宫腔镜；甲氨蝶呤
【中图分类号】R7142；R7138【文献标志码】A
剖宫产疤痕妊娠 （Cesarean scar pregnancy， CSP）也称作剖宫产切口妊娠，是受精卵着床于前次剖宫产疤痕处的一种特殊的异位妊娠，其在妊娠妇女中的发病率约为1/1800～3000[1，2]。剖宫产疤痕妊娠既往临床少见，但近年来，随着剖宫产率的增加以及国家政策的改变，CSP发病呈上升趋势。因早期CSP患者临床表现多为停经后阴道出血或不规则阴道出血，与正常妊娠及功能性子宫出血临床表现极为相似，导致早期诊断较困难。而未能得到及早诊断和恰当处理的患者，则可能发生大量出血，甚至者危及生命，需行子宫切除术。目前临床上尚无对于剖宫产疤痕妊娠的统一的治疗方法[3]。本文选取我院于2013年7月至2015年7月间收入院行宫腔镜手术的剖宫产疤痕妊娠31例，对其治疗效果进行分析，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料
2013年7月至2015年7月间收入我院由超声联合β-HCG诊断的剖宫产疤痕妊娠31例（经患者知情同意后），根据治疗方式不同分为两组：观察组15例为甲氨蝶呤+宫腔镜电切术+球囊压迫综合治疗，年龄23～40（309±50）岁，孕次2～9（43±21）次，停经时间37～73（511±106）天，前次剖宫产距本次妊娠时间为1～10（30±26）年。有1次剖宫产史者10例，有2次剖宫产史者5例。对照组16例为直接宫腔镜电切+球囊压迫治疗，年龄25～42（328±53）岁，孕次1～8（40±19）次，停经时间41～78（535±109）天，前次剖宫产距本次妊娠时间为1～10（39±26）年。有1次剖宫产史者7例，有2次剖宫产史者9例。所有病人剖宫产术式均为子宫下段横切口。两组患者在年龄、孕次、剖宫产次数、停经时间方面差异无显著性（P>005），具有可比性。
12病例纳入标准
（1） 患者生命体征平稳，无重度贫血及休克症状；（2）血清β-HCG为阳性；（3）超声提示：1）宫腔空虚，子宫内膜显示清晰；2）宫颈管内未见妊娠囊；3）在宫颈峡部或子宫基层内可见孕囊，内有（或无）胚芽及胎心搏动；4）彩色多普勒提示孕囊周围可见丰富血流信号[4]；（4）无合并冠状动脉疾病、高血压、心脏病及肺心病；（5）无宫腔镜手术禁忌证。
13方法
131对照组采用直接宫腔镜电切+球囊压迫治疗：术前6h肛门（或阴道内）放米索前列醇片04mg软化宫颈，患者全麻后取截石位，常规会阴部及阴道消毒，缓慢扩张宫颈后用09%的氯化钠溶液作为膨宫介质，置入检查镜，观察宫腔形态及子宫前壁CSP病灶情况，退出检查镜。再次扩张宫颈后在超声监测下置入电切镜，使用电切环切除妊娠组织及部分被浸润肌层组织，出血部位电切环电凝止血。术毕放入球囊支撑并压迫止血。
132观察组采用甲氨蝶呤+宫腔镜电切术+球囊压迫综合治疗：入院后给予甲氨蝶呤50mg/m2肌注，用药3d后行宫腔镜电切术，施术方法与球囊放置方法同对照组。
14观察指标
比较两组病人术中平均出血量、手术时间、血清β-HCG恢复正常时间以及月经恢复时间。
15疗效评价标准
治愈：术后复查血清β-HCG值短时间内大幅下降；术后病理回报为妊娠组织（坏死的绒毛及蜕膜组织）；出院时复查超声，子宫切口处无明显占位；失败：出现腹痛、阴道大出血等临床表现；血清β-HCG 持续不降或上升或下降缓慢，出院时复查超声，包块仍持续存在，需再次补充手术治疗。
16统计学方法
采用SPSS 200统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<005时差异具有统计学意义。
2结果
21两组患者手术指标、血清β-HCG与月经恢复时间分析
术中平均出血量（607±292）mL、手术时间（422±68）h、血清β-HCG恢复正常时间（399±166）d以及月经恢复时间（504±171）d。观察组术中平均出血量（317±157）mL、手术时间（319±49）h、血清β-HCG恢复正常时间（269±78）d以及月经恢复时间（349±71）d，均少于对照组，差异具有统计学意义（P<005）。
22两组患者住院时间分析
平均住院日（62±18）d，与对照组的（66±15）d比较差异不具有统计学意义（P>005）。
23两组患者治愈率分析
患者治愈率为（938%），对照组患者治愈率为（813%），两组间差异不具有统计学意义（P>005）。
3讨论
剖宫产术后切口瘢痕妊娠并发率为7%，但随着近年来剖宫产率的增加及国家“二孩”政策开放，剖宫产瘢痕妊娠发病率也随之增加。剖宫产瘢痕妊娠临床上多表现为停经、阴道点滴出血、腹痛等，超声MRI等影像学表现为孕囊位于宫颈下段剖宫产切口处，周围可见血流信号，可见（或未见）胎心搏动（视孕周不同而不同）。本病的发病机理尚不清晰，与手术中造成的子宫内膜损伤、伤口愈合不全及修复不良密切相关。
目前临床上剖宫产瘢痕妊娠治疗方式有药物保守治疗、以切除妊娠组织为主的保守性手术治疗，以及切除妊娠组织及修补瘢痕的综合手术治疗等。其目的在于清除妊娠组织，减少出血，保留患者生育功能。药物治疗成功率通常低于手术治疗。与或经腹行妊娠组织切除及瘢痕修补手术相比，宫腔镜电切术更加容易操作，患者恢复较快，保护患者生育能力。甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂，通过干扰叶酸的代谢，引起DNA、蛋白质合成障碍，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收或降低其活性，与单纯宫腔镜相比可减少术中出血，缩短术后恢复时间，对患者后期生殖功能的影响减小。
综上所述，甲氨蝶呤辅助宫腔镜治疗剖宫产疤痕妊娠具有良好的临床疗效，手术时间较短，术中出血少，手术损伤和术后并发症较少，保护了患者的生育功能，缩短了患者术后恢复时间，值得推广。
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（收稿日期：2015-10-08）
