摘要：伴随着我国医学技术水平的迅速提升，剖宫产手术获得非常广阔的发展空间，技术较以往更为娴熟，子宫切口愈合质量明显改善。近几年时间以来，随着剖宫产率的逐年上升，有剖宫史孕妇再次妊娠的分娩方式及其相关并发症的出现，逐渐成为妇产科医师面临的常见问题，如何对其进行孕期监测和风险评估管理以及选择恰当分娩方式以减少母婴并发症发生则成为关注焦点。本文针对疤痕子宫再次妊娠孕产期检测及管理、并发症、超声评价、分娩时机及方式选择等内容进行详细阐述，希望能够给予相关工作者一些借鉴。
关键词：疤痕子宫妊娠孕产期监测分娩时机及方式探讨分析
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0195-02
疤痕子宫再次妊娠是指经历一次肌瘤剔除或剖宫产手术、输卵管间质部切除、双子宫成形等，孕妇子宫上存在疤痕而再次进行妊娠，近些年来剖宫产率的增加直接导致疤痕子宫再次妊娠机率的提升。本院产科月分娩400左右，剖宫产约70台左右，其中疤痕子宫剖宫产约15台，如何选择合适的分娩方式及相关问题的有效处理是降低孕妇与新生儿受到危害的关键。
1子宫疤痕病理改变及再次妊娠时机
Nguyenf发现：剖宫产术后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原瘢痕做病理检查，显示仅有少数病例子宫切口瘢痕化，大部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性；剖宫产术后半年内～1年妊娠者，其子宫切口有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，期间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞；术后疤痕肌肉化的最佳时间为剖宫产术后2～3年。以后逐渐被纤维组织替代，弹性降低。如妊娠间隔过短，再次分娩时出现低体重儿、早产、胎膜早剥及前置胎盘、子宫破裂的发生率增加。因此，剖宫产后再次妊娠的最佳时机应在剖宫产后2年。
2疤痕子宫妊娠并发症
疤痕子宫妊娠常见的并发症有子宫破裂、子宫疤痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连、胎盘早剥、出血、盆腹腔粘连等。子宫破裂可以划分为完全性及不完全性破裂两种情况，相关数据显示，接受古典剖宫产，T型切口再次妊娠孕妇引发子宫破裂的临床机率约为4～9%，下段横切口发生率约为0.2～1.5%，低纵切口约为1%～7%。若在试产过程中出现子宫病理缩复环、胎心率异常、下腹区域压痛、血尿等情况，应立即考虑施行剖宫产。疤痕再次妊娠采用剖宫产分娩方式引发大出血的机率约为12.28%，完成手术后引发大出血的本质原因是孕妇子宫收缩乏力。再次剖宫产施行过程中还可能会引发盆腔粘连，其发生机率约为26.01%，出现这种并发症时应该明确粘连构成的解剖关系，谨慎操作避免子宫过多血液循环导致腹腔再次粘连或产褥感染。再次剖宫产引发胎盘前置或早剥的机率约为8.10%，由此可以看出疤痕子宫是胎盘前置或早剥的高危因素[1]。
3疤痕子宫超声评价及应注意的问题
切口愈合质量不良是引发疤痕子宫破裂的关键性因素，由于愈合质量较差无法承受宫腔压力危机孕妇及胎儿生命安全。因此在妊娠期应使用B超对疤痕愈合情况进行评价，采用动态形式查看子宫疤痕回声及前壁下部分厚度情况[2]。子宫下部分厚度<3mm，说明切口过薄，愈合质量不高。子宫下部分厚度不均匀、存在缺陷、部分区域缺失肌纤维结构、羊膜囊从菲薄子宫下部分膨向母体腹部前壁膀胱区域、肌层丧失连续性、液体积聚等情况说明存在子宫破裂危险。在进行超声评价过程中应该注意排除羊水胎头及位置可能产生的影响，避免发生漏诊[3]。B超诊断发现症状时应多次进行连续检查，推动胎儿酌情向宫底施加压力，进而提升显示率。
4疤痕子宫妊娠孕期监测与管理
疤痕子宫妊娠孕妇应该获得实时监测及管理，才能促进相关治疗工作的顺利开展。疤痕子宫妊娠为高危妊娠，应按高危妊娠进行评分和分级管理。首诊医生应详细询问病史，了解上次手术时间、原因、部位、术式、手术经过等，并尽可能请其提供上次手术记录等病历资料以供参考，做好本次妊娠风险评估，并将妊娠风险告知孕妇及家属。每次产检注意询问孕妇有无腹痛、阴道流血等症状，监测内容包括各项生命体征如下腹痛、呕吐、冒冷汗、恶心、血压下降、血尿、贫血、胎心率异常、注意子宫疤痕部位有无压痛等，如腹腔穿刺出血，可以触摸到胎儿或存在凸起等都是子宫破裂的前兆，应及时进行处理。同时还要经常查看孕妇疤痕区域情况。B超了解瘢痕愈合情况、瘢痕厚度、有无瘢痕部位妊娠及前置胎盘、胎盘植入等，建议在立卡产检、孕32周、孕36周、孕38周及住院待产时各做一次B超。孕产期的监测应该贯穿在整个治疗过程中，注意时刻保持谨慎态度，避免出现遗漏环节危及孕妇及胎儿生命安全。同时做好孕期健康宣教，孕37～38周左右提前住院待产，如有特殊情况提前住院待产，因基层卫生院手术抢救条件有限，不能截留病人，需按高危妊娠分级管理规定转诊至县级以上医院住院待产和分娩。
5疤痕子宫再次妊娠分娩时机及方式的选择
关于疤痕子宫再次妊娠时机及方式的选择，临床医学上存在两种不同的认知，部分学者认为只要施行过一次剖宫产，就应该永久选择该种分娩方式；而另一部分学者则认为子宫发生破裂的机率偏小，不应只选择剖宫产这一种方式[4]。根据以往数据可知，经历一次剖腹产孕妇采用阴道试产分娩方式的成功机率在80%～85%之间[4，5]，在妊娠过程中子宫发生破裂的机率低于1.1%。选择阴道试产作为分娩方式，子宫破裂、产后发热出血及婴儿窒息率等情况都非常理想，因此临床医生应该在分娩前综合各项因素进行客观精确的评价，探讨阴道分娩的有效施行方式[6]。
在确定选择阴道试产方式之前必须全面了解阴道试产指征，详细询问存在剖宫产史孕妇本次妊娠及前次剖宫产施行情况，包括上次手术施行地点、时间、方式、婴儿体重及术后康复，有无出血、发热等情况，查看子宫原切口疤痕区域是否过于薄弱或无法承受压力[7]。
孕妇试产必须排除：前次剖宫产指征依然存在；子宫下段纵切口或子宫下段横切口有T形延长者；B超显示胎盘附着于子宫原切口或子宫下段切口愈合不良或术后感染；此次妊娠距前次剖宫产不足两年（相对禁忌）；有两次以上剖宫产史；本次妊娠有先兆子宫破裂现象；有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠或胎位异常；胎盘前置、脐带绕颈、胎儿宫内窘迫、过期妊娠、羊水过少等剖宫产指征才能选择阴道试产分娩方式，前次剖宫产手术方式应满足子宫下段横切口要求，手术完成之后没有出现发热、大出血、感染、肠梗阻等现象。对施行阴道试产的孕妇资料进行统计分析，发现在掌握各项因素前提下施行该种分娩方式的成功率是非常理想的，同时还可以显著降低产后出血发热现象的引发，值得注意的是如果阴道试产分娩方式失败将会直接提升子宫破裂等并发症的引发机率。总而言之，疤痕子宫再次妊娠分娩时机及方式的选择应该结合孕妇实际情况进行全面分析，才能为获得理想分娩效果提供强有力支持
6结论
作为妇产科工作者，应该给予疤痕子宫再次妊娠孕产期监测及分娩相关问题足够的重视，结合孕妇实际情况进行考虑，综合分析并采取有效措施处理可能引发的一系列并发症。引导孕妇树立良好心态，帮助其增强自信心，避免恐惧、担忧等心理对分娩产生消极影响，从根本上降低疤痕子宫再次妊娠对母婴造成的危害[7]。
参考文献
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[2]陈宇清，江亚涛.395例剖宫产后再次妊娠分娩孕妇的产科处理方式探讨[J].福建医药杂志，2010.11.213
[3]Caliskan E，Cakiroglu Y，Corakci A et al.Reduction in caesarean delivery with fetal heart rate monitoring and intermittent pulse oximetry after induction of labour with misoprostol.[J].The journal of maternal-fetal &； neonatal medicine，2009，22（5）：445-451
[4]Caliskan E，Cakiroglu Y，Corakci A et al.Reduction in caesarean delivery with fetal heart rate monitoring and intermittent pulse oximetry after induction of labour with misoprostol.[J].The journal of maternal-fetal &； neonatal medicine，2009，22（5）：445-451
[5]黄群.94例疤痕子宫再次妊娠临床分析[J].中国民康医学，2010.21.32-33
[6]苏爱玉.疤痕子宫再次妊娠75例分娩方式的临床分析[J].中国实用医药，2010.11.99
[7]徐秀华，赵萍，高山.126例剖宫产后再次妊娠分娩方式的临床分析[J].重庆医学，2007.23.312-313
