【摘 要】目的：了解妊娠期合并子宫肌瘤对妊娠的影响和临床处理。方法：回顾性分析我院2010年10月至2013年10月间收治的40例妊娠合并子宫肌瘤患者的临床资料。结果：1例早孕时行流产，10例阴道分娩，29例行剖宫产术。取同期40例正常剖宫产术作对照，与28例剖宫产同时作肌瘤剔除术作比较，两组在手术时间和出血量方面经统计学软件SPSSl0.0比较差异均无统计学意义[出血量（153土80.3）mL对（174土81.5）ML，手术时间（50土12.5）min对（58土18.0）min，P>0.05]。结论：（1）妊娠早期，如果肌瘤较大，估计对日后的继续妊娠影响较大，可先行流产再行肌瘤剔除。妊娠中晚期的子宫肌瘤一般不需特殊处理。（2）较小的子宫肌瘤不阻碍产道者，可经阴道分娩。对较大肌瘤的处理，如果肌瘤不阻碍产道可以考虑阴道分娩。只要选择好病例，术中术后作好充分的预防措施，剖宫产时剔除子宫肌瘤是安全可行的。
【关键词】妊娠；子宫肌瘤；肌瘤剔除
【文章编号】1004-7484（2014）03-01277-02
妊娠合并子宫肌瘤占妊娠的0.1%- 3.9%，在肌瘤患者中的发病率为0.5%-1%[1]。随着生育年龄的推迟及超声技术的广泛应用和诊断技术的提高，妊娠合并子宫肌瘤的发生率呈逐渐上升趋势。不同部位、不同性质的肌瘤，对妊娠产生不同的影响。妊娠合并子宫肌瘤的处理正确与否，直接影响到妊娠的结局。我们对我院2010年10月至2012年10月间收治的40例妊娠合并子宫肌瘤患者的临床资料作了回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 40例妊娠合并子宫肌瘤患者年龄最大39岁，最小22岁，平均26岁；初产妇28例，经产妇12例。
1.2 肌瘤发现时间 孕前发现4例（10.0%），孕期发现13例（32.5%），其中早孕期10例，中孕期4例。剖宫产时发现23例（56.0%）。
1.3 肌瘤部位及类型 浆膜下肌瘤22例（55.0%），肌壁间3例（7.5%），混合型（浆膜下十肌壁间）4例（10.0%），宫颈肌瘤1例（2.5%）。单个肌瘤26例（65.0%），多个肌瘤14例（35.0%）。肌瘤最大直径14 cm，最小0.5 cm。
2 结果
2.1 终止妊娠方式 1例早孕时即发现，因肌瘤较大（>5cm），担心孕期肌瘤继续增大影响胚胎生长发育而行流产，待日后再行肌瘤剔除。阴道分娩10例，肌瘤均<5cm，且不影响产程，对于肌瘤未作处理。 29例行剖宫产术，其中28例同时做肌瘤剔除术。 1例因肌瘤特殊（7cm在子宫角部）未作剔除。
2.2 剖宫产指征 29例剖宫产指征如下；肌瘤5例（17.24%），胎儿窘迫5例（17.24%），臀位4例（13.79%），巨大儿5例（17.24%），疤痕子宫4例（13.79%），珍贵儿6例（20.69%）。
2.3 手术时间和出血量 取同期40例正常剖宫产术作对照，与28例剖宫产同时作肌瘤剔除术作比较，两组在手术时间和出血量方面经统计学软件SPSSl0.0比较差异均无统计学意义[出血量（153土80.3）mL对（174土81.5）ML，手术时间（50土12.5）min对（58土18.0）min，P>0，05]。
2.4 病理检查 28例患者中，25例结果为子宫平滑肌瘤，2例为子宫平滑肌瘤红色变性，1例子宫平滑肌瘤囊性变。
3讨论
3.1妊娠合并子宫肌瘤的诊断 由于患子宫肌瘤者通常无临床症状，除了在孕前的体检中可以发现外，肌瘤较大时，可在妊娠期腹部触诊时发现子宫大于停经月份或子宫呈不对称性增大，但多在妊娠期超声检查时以及剖宫产时发现。超声检查简便易行，诊断子宫肌瘤有较高的准确性，还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化。
本组中有3例通过腹壁即可触及，直径（3-6）cm。其他部位的肌瘤，在妊娠中晚期，随着时间的推移，尽管可能有所增大，但由于肌瘤软化，与周围正常组织界限不清，无明显包膜，超声也容易漏诊。在后壁的肌瘤，更可由于增大的子宫影响超声波的检测而引起漏诊。另外，孕晚期超声科医生容易把注意力放在胎儿及其附属物的观测上，而忽略了对子宫本身的检查，容易漏诊，特别是不太大的肌瘤。本组中有23例剖宫产时才发现。提示我们：剖宫产在探查两侧附件的同时，也应仔细探查子宫，排除肌瘤的可能。由于妊娠时肌瘤的软化，加上妊娠子宫肌层肥厚，即使直接在子宫上排摸，如果不是较大的肌瘤，也可能漏诊。
3.2 妊娠与子宫肌瘤的相互影响 子宫肌瘤可引起不孕和流产，也可引起其他妊娠并发症的增加，如早产，胎盘异常，难产，产后出血等，同时也导致剖宫产率的增加[2]。本组中有5例的剖宫产指征为子宫肌瘤，4例因孕前即发现子宫肌瘤，要求行剖宫产术同时行子宫肌瘤挖除术，一例为合并多发性子宫肌瘤，子宫下段前壁肌瘤直径8cm，阻碍先露下降，行剖宫产术。
在实际临床观察中，妊娠对肌瘤的影响并非一成不变。 leV Toaff等利用超声连续监测妊娠期子宫肌瘤发现：在妊娠早期，不论原有肌瘤大小，仅有约一半的肌瘤在形态上发生了显著变化，多数会保持不变或稍有增大；在妊娠中期，直径（2.0～5.9）cm大小的肌瘤多保持不变或有所增大，直径（6.0～11.9）cm的较大肌瘤则逐渐变小；至妊娠晚期，基本上肌瘤大小保持不变或有所缩小。其他学者研究也有相似发现。Hammoud等报道在妊娠较早期（20周前）仅约45%子宫肌瘤体积增大；在妊娠较晚期（20周后）仅有约25%体积增大，75%表现为子宫肌瘤体积减小。研究显示肌瘤内的雌激素受体在在妊娠期受到抑制。由于较大肌瘤的内部缺乏有效的雌激素受体从而使得雌激素的作用减低，这可能是较大肌瘤在妊娠期间能够保持不变或有所缩小的原因[3]。本组早孕期即发现的10例，直至终止妊娠时，6例（2～5）cm基本没变。
3.3 妊娠各期子宫肌瘤的处理 妊娠早期，如果肌瘤较大，估计对日后的继续妊娠影响较大，可先行流产再行肌瘤剔除。本组有1例肌瘤较大（>5cm），担心孕期肌瘤继续增大，影响胚胎生长发育，而行流产。妊娠中晚期的子宫肌瘤一般不需特殊处理。妊娠期子宫肌瘤红色变性发生率约为5%-8%。患者自觉局部腹痛，肿瘤迅速增大变软，可伴呕吐、发热；症状、体征可在（7-14）d内自行缓解。虽然子宫肌瘤红色变性常发生在较大肌瘤，但是小肌瘤也常发生，无论肌瘤大小，都可发生红色变性。
本组病例中有一例孕5月、6月、7月均因子宫肌瘤红色变性住院保胎治疗，足月妊娠时行剖宫产术同时行子宫肌瘤挖除术，挖除三个子宫肌瘤，直径（2.5～4）cm，其中2.5cm的子宫肌瘤发生红色变性。
3.4 分娩方式的选择 子宫下段以及宫颈部肌瘤可影响先露衔接和入盆，导致先露高浮及胎位异常，阻碍正常分娩。较小的子宫肌瘤不阻碍产道者，可经阴道分娩，一般不需特殊处理。对较大肌瘤的处理意见尚未得到统一。多数人认为如果肌瘤不阻碍产道可以考虑阴道分娩。
3.5剖宫产时子宫肌瘤的处理 目前多主张在剖官产术中同时进行子宫肌瘤剔除术，避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复，减少了产后出血量，降低了产褥感染率，同时又可以终止肌瘤继续发展及恶变。但并非所有剖宫产术中肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应症，个体化对待是必要之前提，剖宫产术中应根据肌瘤的大小、部位、患者情况和技术条件而定。一般认为适用于以下情况：粘膜下肌瘤；带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤；肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易于行子宫修补的。
有以下情况者暂不剔除：（1）特殊部位，如子宫下段、宫角的大肌瘤。（2）子宫收缩乏力时。（3）危重病人，如妊娠合并心脏病、子痛、弥漫性血管内凝血（DIC）等。本组有1例因肌瘤7cm在子宫角部未作剔除。
在临床行剖宫产术同时剔除子宫肌瘤术时，我们是这样处理的：（1）术中宫体注射缩宫素10U，静滴缩宫素10U，必要时追加。 （2）剥离肌瘤时，边剥离边结扎包膜血管。（3） 当整个肌瘤被剔出后，在进行肌层缝合之前，先采用2/0号可吸收线对出血的血管进行单独缝扎止血，再进行肌层缝合、关闭瘤腔。（4）术中即予米索前列醇200ug舌下含化，术后缩宫素10 u im q6h，连用3 d。本组28例剖宫产术同时剔除子宫肌瘤术，同40例正常剖宫产术相比，无论手术时间还是出血量差异均无统计学意义，无一例子宫切除。说明只要选择好病例，术中术后作好充分的预防措施，剖宫产时剔除子宫肌瘤是安全可行的。
参考文献：
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[2] Coronado GD，Marshall LM，Schwartz SM.Complications in pregnancy，labor，and delivery with uterine leiomyoma：a populationbased study[J].Obetet Gyaecol，2000，95：764-769..
[3] 杨孜.妊娠合并子宫肌瘤诊断新观念[J].中国妇产科临床杂志，2005，6（3）： 163-164.
