摘要：子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是一种特殊类型的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠作为剖宫产的远期并发症，发病率也逐渐上升，并因其特殊性而逐渐引起重视。本病可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宫产术后远期严重并发症之一，严重威胁孕妇的身心健康。本病早期缺乏特异性，易误诊，但是，对于CSP的治疗尚缺乏规范化，临床多采用个体化治疗，因患者多为生育年龄妇女，故多采用保守治疗。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保存生育能力为目的。保守治疗方法有药物治疗、子宫动脉栓塞、清宫术。保守治疗后，如阴道出血仍较多时应及时行保守性手术治疗，如子宫动脉栓塞术，子宫切口妊娠局部病灶切除修补术，阴道大出血难以控制且无生育要求的患者可行全子宫切除术。随着子宫瘢痕妊娠报道增多，临床医师对本病认识的不断提高，以及超声检查技术的发展，使早期明确诊断和成功保守治疗该病成为可能。
关键词：异位妊娠；子宫瘢痕妊娠；诊断；治疗
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的增加，此病的发病率也旱上升趋势：如人工流产术前误诊为宫内孕而盲目人流，即可引起致命性大出血，部分患者因此开腹行子宫峡部孕囊切除术甚或切除子宫；如未及时发现继续妊娠，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入.严重者可穿透子宫造成子官破裂[1]。
1流行病学
近年来子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，，已超过宫颈妊娠的发生率。Jiao研究28例CSP病例结果显示[2]：CSP占异位妊娠的1.05%，CSP与正常妊娠的比例1：1221，平均患病年龄31.4岁，26例仅有一次剖宫产史，距前次妊娠间隔4个月～15年，最常见的症状为闭经和阴道流血，17例误诊为宫内早孕，2例误诊为滋养细胞肿瘤。
2病因、病理
发生CSP的原因尚未完全清楚。Vial等[3]提出剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠有两种类型：一种为绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁内发展，被称作肌层内妊娠，肌层内妊娠可能在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有大出血的危险。另一种为绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔内发展，结局可能形成胎盘前置、低置或植入。
3诊断
诊断标准需根据：停经史、血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG）水平上升、剖宫产病史及阴道超声诊断。超声诊断CSP的标准[4]：①宫腔及宫颈内未探及妊娠囊；②妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速>20cm/s）低阻（搏动指数<1）血流图，与正常早期妊娠血流图相似；⑤附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波（CSP破裂除外）。上述各项指标同时存在方可诊断。超声检查能测量病灶大小、病灶血液供应和病灶距子宫浆膜层距离，为判断病情严重程度、选择恰当治疗方案、评价疗效、随访结局提供依据。邵华江[5]报道52例CSP病例其中46例为经阴道B超确诊，6例经MRI确诊。
4治疗
4.1药物治疗 治疗CSP 的药物有甲氨蝶呤（metho-trexate，MTX）、米非司酮、5-氟尿嘧啶（5-FU）等。目前使用最多的药物是MTX。MTX的常见副反应为恶心、呕吐、血白细胞下降以及口腔溃疡等，一般可视疗程和剂量配合使用四氢叶酸钙解毒。MTX，可采用MTX全身治疗、MTX局部治疗、MTX全身与局部注射、MTX全身联合口服米非司酮等。Litwicka报道了1例IVF-ET术后CSP病例[6]，宫内孕合并两个妊娠囊种植于子宫瘢痕内，行阴道超声介导下氯化钾及MTX妊娠囊内注入术成功治疗CSP后，宫内孕得以继续并分娩。提示氯化钾及MTX妊娠囊内注入术是一种安全有效的CSP治疗方法。Muraji[7]研究表明对于有活力的异位病灶，行MTX 全身用药及局部注射治疗。血β-HCG水平降至正常的时间7～11w，病灶完全吸收需12～17w。但缺点是治疗时间长、恢复慢.需反复抽血复查HCG、持续性宫外孕的可能。甚至无法完全避免用药后大出血的发生。
4.2子宫动脉栓塞 子宫动脉栓塞术（uterine artery embo -lization，UAE）是一种介入治疗手段，用新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉，迅速引起血小板凝集，形成血栓，从末梢处开始栓塞至主干，闭塞整个动脉管腔，不破坏毛细血管网。子宫动脉栓塞术是一种有创操作，可能发生的副反应及并发症有栓塞后综合征、泌尿系的损伤和卵巢功能减退等。
Lian[8]报道：根据B超结果将21例CSP病例分为妊娠囊深部种植和浅部种植两类。所有病人经过MTX全身治疗（50mg /m2）后，9例获成功，12例后经UAE结合局部MTX治疗成功，所有病例无严重副反应，大多数有生育要求的病人得以成功再次妊娠。研究结果显示：大多数表面种植的CSP（8/11，72.7%）经过MTX全身治疗（50mg /m2）成功，而大多数深部种植CSP（9/10，90%）失败，但经过之后的UAE结合局部MTX治疗后均治疗成功，提示对于妊娠囊深部种植的CSP病例UAE结合局部MTX治疗效果优于MTX全身治疗[9]。血β-HCG水平降至正常的时间及住院时间均较MTX全身用药治疗短[10]。
4.3 手术治疗
4.3.1清宫术 当确认CSP 后切不可盲目行清宫术，因为清宫术清除孕囊的方法会导致子宫穿破及大出血。药物治疗后可在B超监测下行清官术，可以进一步促进妊娠组织的排出，缩短治疗时间。清宫术应用低压力负压吸引，由经验丰富的医师操作。若盲目清宫大出血或应用杀胚药物后清官仍出血较多，可以给予促进宫缩，阴道填寨纱条及双腔导尿管插入宫腔注水压迫止血；如止血有效，再酌情应用杀胚药物，监测血HCG值下降；如大部分绒毛未清除，绒毛活性降低时可考虑再次在B超下清宫。文献报道71例CSP病例其中21例行MTX治疗，50例行MTX治疗后行刮宫术。研究表明MTX治疗后行刮宫术治疗组较单纯MTX治疗在血β-HCG水平降至正常其病灶吸收需要的时间上更短，两组成功率无明显差别[11]。Biqnardi T报道经直肠B超介导下刮宫术治疗CSP7例，为CSP治疗提供了新的治疗方式[12]。
4.3.2宫腹腔镜手术 有报道宫内孕合并CSP病例[13]，行宫腹腔镜病灶清除术后，宫内孕得以继续并最终剖宫产一健康婴儿。考虑宫腔镜手术可以最大限度减少损伤，以保证宫内妊娠得到良好的产科结局。杨清等[14]报道64例CSP患者的治疗情况。测定血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）值33～221000U/L。术前给予米非司酮25mg每日两次口服，3d后行超声监测下宫腔镜CSP病灶切除术。结果63例CSP患者采用超声监测下宫腔镜CSP病灶切除术，1例采用腹腔镜监测下宫腔镜CSP病灶切除术，均收到了良好的治疗效果。
4.3.3病灶切除术和子宫切除术 近年来对CSP诊断技术日益成熟，更多的CSP病人得以早期诊断治疗，子宫切除术仅适用于无法控制的阴道大出血、保守治疗失败或无生育要求者。经阴道切除子宫瘢痕妊娠物治疗剖宫产术后子特点：①止血效果好，手术快捷，安全性高。②可同时修补子宫切口憩室，减少切口再次妊娠的风险。③手术创伤小，术后患者恢复快，住院时间短，费用低廉。开腹及腹腔镜手术，手术楔形切除瘢痕处病灶是一种安全有效的方法，可以彻底切除清楚切口妊娠组织，同时修复缺损，术后血D-HCG水平也可迅速降至正常（1～2w），尤其适用于血p-HCG>15000U/L的患者[14]。
4.4个体化治疗方案 目前，对于CSP的治疗尚缺乏规范，面对不同的病人如何选择最佳的治疗方案成为摆在医生面前的课题。邵华江等回顾2003～2010年间52例CSP病例。根据血β-HCG水平，32例行UAE及子宫动脉MTX灌注，20例行MTX及四氢叶酸治疗，并以UAE及Foley管球囊压迫止血以控制阴道大量出血。当β-HCG下降80%～90%，大量流血减少或消失时行病灶清除术。结果显示：11例严重阴道流血病人行UAE及Foley管球囊压迫止血。40例行刮宫术，必要时辅以宫腔镜引导及腹腔镜监视，没有发生子宫穿孔及破裂。其中，39例（97.5%）成功，6例直接行剖腹或腹腔镜下病灶清除及子宫修补术，6例行保守治疗未行病灶清除，52例中无1例子宫切除。考虑CSP治疗方式应根据血β-HCG水平、病变位置、大小、表面肌肉厚度、血液供应情况来选择不同的方式以杀灭胚胎止血去除病灶。对β-HCG<5000IU/L者可选择甲氨蝶呤注射全身给药治疗；对β-HCG >5000IU/L者应选择子宫动脉甲氨蝶呤灌注+栓塞的介入治疗。当CSP并发大出血时，对血β-HCG水平>5000IU/L的患者宜行UAE紧急止血；对血β-HCG水平<5000IU/L且出血不很凶险或清宫术时出血较多的患者，可采用Foley导尿管宫腔压迫止血[5]。
综上所述，CSP是一种高度危险的异位妊娠，近年发病率明显增加。对于CSP 的发生机制以及个体化治疗方案的选择问题还有待进一步研究。
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编辑/申磊
