医师有选择剖宫产的倾向。随着锥切术后妊娠病例的增加，本研究组重新分析相关资料来判断锥切术后的妊娠结局。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2003年12月～2017年12月湖北省妇幼保健院妇科收治的高级别CIN（CINⅡ～Ⅲ）、要求保留生育功能而行宮颈锥切术、且术后自然妊娠的114例患者为研究对象，年龄22～37岁。所有患者术前均经过宫颈高危人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）检测、薄层液基细胞学涂片检测和阴道镜多点组织活检，均排除糖尿病、高血压、肺结核、肝炎、血液系统疾病等基础疾病及精神疾病或其他器质性、恶性肿瘤患病史。
1.2 治疗方法
所有病例均实施锥切手术，包括LEEP锥切术74例和CKC术40例。确立锥切方式主要根据病变范围，综合评估宫颈管的长度（超声科指定医师）、阴道镜下病变的严重性及转化区的类型。手术由2名固定的高级职称医师完成。术中参考阴道镜照片，并用醋白试验及碘试验指示手术范围，切除宽度包括所在阴道镜下可视病灶，切除长度（颈管深度）为1.5～1.8 cm（主要根据为转化区类型）。LEEP锥切时，从12点处开始，逆时针切除至12点处对接，呈锥状整块切除。CKC术时在宫颈12点处用缝线作标识。采取完整切除的标本送病理检查。对锥切手术标本的处理采取亚连续切片的方法[8]进行病理检查，同一患者如果阴道镜下活检组织与锥切手术标本病理诊断结果不一致时，以最高病变级别作为最终诊断。
1.3 术后随访
参考文献资料[7，9]，对锥切术后病例进行门诊随访，即在术后3、6、9、12和24个月（以后为1次/年）来院复诊。对术后妊娠的患者自确立妊娠之日起，按妊娠12、24、28、36周及最后1个月每周按常规检查。妊娠28周以上有胎膜早破、规律宫缩或其他病理情况收住产科病房。生产时由指定助产士或主治医师记录其锥切手术与分娩间隔时间、妊娠周数、分娩方式、胎儿体重及胎膜早破等。院外分娩的患者则采用产后42 d来院复查的形式，通过分娩记录了解其状况，少数病例通过电话随访的方式获得相关信息。
1.4 诊断标准
1.4.1 早产 指妊娠满28周到不足妊娠37周分娩[10]。
1.4.2 胎膜早破 指胎膜在临产前发生自发性破裂，有足月胎膜早破和未足月胎膜早破两种情况[10]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验;不符合正态分布的改用中位数（M）和四分位数间距（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数检验（秩和检验）。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇一般临床资料
两组患者入院年龄、孕产次、HPV感染率、术前术后病理结果诊断一致率、术后切缘阳性率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组产妇术后妊娠结局情况
两组产妇术后妊娠周数、早产发生率、胎膜早破发生率、低出生体重儿发生率、新生儿体重比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 两组产妇分娩方式及剖宫产因素比较
114例分娩病例中，剖宫产率为70.2%（80/114）。剖宫产中，因巨大儿、头盆不称、脐带绕颈、过期妊娠、珍贵儿、宫内窒息、妊娠合并先心病、双胎等有剖宫产指征者占31.2%（25/80）。两组产妇阴道分娩率及剖宫产因素分布比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
2.4 手术至妊娠时间对妊娠结局的影响
114例患者锥切术与术后初次妊娠中位间隔时间为19.0个月（2.3～90.0个月）。其中≤6个月21例，7～12个月32例，>12个月61例，不同手术至妊娠时间产妇妊娠结局比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
3 讨论
3.1 锥切手术对妊娠结局的影响
有关锥切手术对早产率及胎膜早破的影响一直存在截然相反的两种观点[9，11]，本研究提示，锥切手术并不增加早产及胎膜早破的发生率。2011年发表的西班牙的一项研究[11]结果表明，锥切后分娩者（A组）的早产发生风险显著高于没有锥切手术史的对照组（C组），但A组与锥切前分娩者（B组）间早产风险无明显增加。不少回顾性研究[11-13]也支持这一观点，研究提示锥切术后发生早产的原因与其结构无关[14]，而可能与早产本身因素相关，流行病学资料显示，早产的发生率存在很大差异，可能与文化水平、经济收入、营养及医疗技术状况有关。早产的明确病因包括感染性因素、宫腔压力增高、宫颈功能不全、子宫发育不全、妊娠并发症及合并症等，以及不明原因的早产。在众多的因素中，与锥切手术相关的是宫颈功能不全，宫颈功能不全主要是指宫腔操作致使宫颈内口损伤而造成内口闭合不全，但几乎所有的锥切手术都不会深达宫颈内口（个别宫颈管长度为2.5 cm的病例，手术时要个性化处理），且影响早产的可控性及非可控性因素较多，这种与锥切手术相关的早产还难以定论[15-17]。既往研究及本研究均提示，无论是CKC还是LEEP锥切，都不增加早产率。本组病例的早产率为8.7%，与我国早产率为7%～10%的数据比较相近。研究[11，15-16]认为，两种锥切方式存在差异，CKC与Leep锥切比较，术后早产及胎膜早破的风险增加。因此，对于有生育要求的HSIL病例宜选择Leep锥切。一项文献综述及Meta分析[9]也表明和支持这一观点，对于HSIL治疗后的病例随访发现早产更多见于CKC组病例。本组病例中，CKC组与Leep组，在分娩结局及分娩方式上都没有显著性差别。
胎膜早破的发生是多因素所致，其中一个因素即宫颈内口松驰，如手术创伤或先天性宫颈组织结构薄弱。鉴于锥切手术与宫颈内口松驰的因果关系不成立，且本组病例胎膜早破的发生率为3.5%，与一般人群病率数据相近，因此本研究认为，锥切手术对胎膜早破的影响可以忽略不计。结合上述内容，对于有生育要求的HSIL病例，我们应该根据HSIL病变范围、转化区类型、术前超声对宫颈管长度的评估来制订个性化的锥切手术方式、手术范围及颈管切除的长度。
3.2 锥切术与妊娠间隔时间
锥切术后宫颈组织的修复有一个过程，通常在术后2个月外观恢复至正常状态。考虑到锥切术后需要足够的时间修复宫颈结构及功能，以及需要足够的时间及频率来评估HSIL的治疗效果，因此，建议妊娠时间是术后1年。本研究中，2例术后2～3个月意外怀孕，其余112例于术后4～90个月怀孕，中位间隔时间是19.0个月，这与Himes等[18]的观点一致，他们采用回顾性的队列研究方法探讨了锥切与随后的妊娠时间间隔与早产的关系，对该中心登记的LEEP，病例相关因素包括种族、年龄、婚姻状况、分娩状况、受教育年限、吸烟状况、早产病史及锥切标本的大小进行研究，结果表明，锥切并不合并早产。在所有锥切病例中，合并早产见于短的锥切-妊娠间隔时间（337 d）组，而长的间隔时间（581 d）组则不合并早产，这种显著性差异（P = 0.004）在排除了一些混杂因素如种族和锥切标本的大小后仍然存在。短的锥切-妊娠间隔可能增加早产，因此必须行锥切手术的育龄妇女应该被告知术后2～3个月内怀孕可能增加早产的风险。
3.3 锥切术对分娩方式的影响
锥切术后分娩方式的选择是医生与患者共同关心的问题。多数产科医师的观点是，即使没有剖宫产的指征，也更倾向选择剖宫产[7]，主要原因是担心宫颈裂伤增加处理的难度。实际上，有文獻报道了这组病例高达78.9%的剖宫产率（一般人群约50%）[19]，其中约有一半病例无剖宫产指征。本研究中，锥切术后114例妊娠病例中，因产科原因满足剖宫产指征的23例，另外57例无指征选择剖宫产，经阴道分娩的34例。本组病例高剖宫产率的原因，多由于产科医师拒绝接受患者自行分娩而选择剖宫产，少部分为社会因素。实际上，34例经阴道分娩的病例中无一例宫颈性难产或严重宫颈裂伤。潘玲等[20]报道了浙江大学医学院附属妇产医院75例CKC病例的分娩结局，剖宫产率为34.7%（26/75），与对照组剖宫产率（20.5%）比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。作者对观察组52例行阴道试产，仅行1例宫颈性难产改行剖宫产，49例成功阴道分娩，其阴道分娩成功率、产钳助产率及平均产程与对照组比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。因此，本研究认为，宫颈锥切术后并不降低阴道分娩的成功率，并不一定导致宫颈性难产，不应该成为剖宫产的指征。
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（收稿日期：2019-01-29 本文编辑：任 念）
