【摘 要】目的：观察单点预注射垂体后叶素联合MTX及米非司酮减少输卵管妊娠腹腔镜保守性手术出血及防治持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的疗效。方法： 选择确诊为未破裂且有生育要求的输卵管妊娠患者265例，应用单点预注射垂体后叶素联合杀胚药物者138例作为研究组，于腹腔镜下先将垂体后叶素于患侧输卵管基底部行单点注射做预处理，然后再行输卵管保守性手术，取胚后给予MTX 50mg病灶局部注射，术后继续口服米非司酮50mg bid共4天。仅采用传统腹腔镜下输卵管保守性手术，未使用垂体后叶素联合杀胚药物者127例作为对照组。观察两组术中出血量、手术时间及PEP的发生情况等。结果 ：所有手术均在腹腔镜下顺利完成，与对照组相比，研究组术中出血量、手术时间、PEP发生率、输卵管保留成功率均有显著性差异（P<0.05）。结论 ：输卵管妊娠腹腔镜保守性手术中应用单点注射垂体后叶素明显减少术中出血，甚至不需电凝创面，缩短手术时间，有效保留输卵管；联合MTX及米非司酮显著降低PEP发生率，值得临床推广。
【关键词】输卵管妊娠；腹腔镜；垂体后叶素；MTX；米非司酮；术中出血；PEP
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0051-02
由于血β-HCG测定敏感性提高及B超技术发展，使早期异位妊娠可以在未破裂时得到诊断，早期诊断为保守治疗创造了条件，越来越多的育龄患者要求微创手术保留输卵管，以保留其生育能力及卵巢的生理功能[1]，使得腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术日益增多，手术清除孕囊及胚胎组织后，渗血明显，止血困难，反复电凝易损伤输卵管组织；镜下缝合时间长，且易误扎输卵管腔；另外保守性手术的并发症之一是发生PEP，如何减少手术出血，有效保留输卵管，防治PEP成为目前临床研究的热点[2]。笔者采用垂体后叶素单点预注射联合应用MTX及米非司酮，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2003年2月至2012年10月我院收治的265例输卵管妊娠患者，病灶部位未破裂，无大出血，病灶直径3-5cm，位于峡部或壶腹部，所有病例均排除高血压、重度贫血、心、肺疾患及盆腔严重粘连。分为两组：研究组138例，其中峡部妊娠53例，壶腹部妊娠85例，均在腹腔镜下分别于患侧输卵管基底部预注射垂体后叶素然后再行输卵管保守性手术，取胚后给予MTX 50mg病灶局部注射，术后继续口服米非司酮50mg bid共4天；对照组127例，其中峡部妊娠49例，壶腹部妊娠78例，均直接腹腔镜下输卵管保守性手术，不使用垂体后叶素、MTX及米非司酮。两组患者的停经时间、血β-HCG、B超附件妊娠部位及包块直径、年龄、婚育情况具有可比性，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1、表 2。
1.2 手术方法 两组患者采用相同的腹腔镜器械，患者均采用全身麻醉麻。由同一组手术人员进行，固定的人员记录手术时间及估计出血量，手术设备：日本奥林巴斯腹腔镜及配套设备。手术方法：麻醉成功后患者取平卧位，常规腹部消毒后铺巾。于脐轮下缘及左右下腹分别做10mm、10mm、5mm穿刺孔，建立气腹。术中探查异位妊娠类型及着床部位，明确具备保留输卵管条件者，研究组将垂体后叶素6U+0.9%氯化钠5mL注射在该侧输卵管膨大基底部，待输卵管表面变白及子宫收缩后沿输卵管的纵轴以单极电钩电凝切开患侧输卵管浆膜达管腔，切口长度与妊娠包块等长，用生理盐水缓慢冲刷病灶边缘，胚胎混合血凝块常形成一类似包膜完整的组织块，将其完整切除，勺钳取出，送病理学检查，创面出血电凝止血，患侧输卵管浆膜以2-0可吸收线间断缝合创面，恢复管腔形态，于病灶近宫角处注射生理盐水5mL+甲氨蝶呤50mg，术后继续口服米非司酮50mg bid共4天。对照组于病灶部位直接沿输卵管纵轴切开输卵管壁，创面出血明显者电凝止血，钳夹或吸出胚胎及绒毛组织，止血失败者改行输卵管切除术。两组术中检查无出血后均以0.2%甲硝唑250ml冲洗腹盆腔，生物蛋白胶涂抹于创面以防粘连，术后3d复查血β-HCG，1周后回院复查。观察两组患者手术时间、术中出血量、输卵管保留情况及术后血β-HCG下降情况。
1.3统计学方法 采用SPSS12.0软件进行统计分析，计量资料以 ±s表示，比较采用t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组手术全部成功，无中转开腹，所有病例均经病理证实。研究组的术中出血量、手术时间明显少于对照组，两组比较有显著性差异（P<0.05）。PEP研究组0例，对照组8例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。输卵管保留成功率研究组明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3. 研究组12例患者出现一过性血压上升，脉率增快，但均在正常范围内，20-30min后均恢复到注射前水平。
3 讨论
3.1 在过去的30年，异位妊娠保守性治疗的新开展，保存输卵管的术式渐广泛应用，保存了患者的生育能力，腹腔镜手术以其创伤小、出血少、恢复快等特点，已经成为治疗输卵管妊娠首选的手术方式[3]。而保守治疗最常见的并发症为持续性异位妊娠（PEP，persistent ectopic pregnancy），1977年Kelly首次报道了PEP[4]。PEP是指异位妊娠保守性手术时未将异位妊娠组织完全去除，或胚囊杀死的不完全，致使剩余滋养细胞仍保留功能继续生长，可再次出现腹痛、盆腔包块破裂、腹腔内出血、严重者可危及生命。β-HCG水平下降缓慢或上升是滋养细胞持续存活的特征，发生率约3%一20%[5]。米非司酮是一种宫内妊娠的化学堕胎药，为黄体期孕酮拮抗剂，可抑制滋养层发育[6]，其优点主要为减少输卵管组织的破坏，保持其完整性。对异位妊娠的作用机制目前尚未有报道，推测与其抗早孕的机制相似，但异位妊娠时输卵管缺乏孕激素受体，可能导致治疗效果不高。MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，抑制滋养叶细胞DNA的合成细胞复制和细胞生长，导致其死亡。甲氨蝶呤与米非司酮协同作用，可提高异位妊娠的治愈率，两者联用起效快，最快者4d即下降， 一般在2-4周有HCG下降，HCG完全正常平均在27d左右，可减少输卵管破裂的危险性。笔者术中局部应用MTX，术后继续应用米非司酮，可持续发挥作用，明显抑制可能残余的滋养细胞活性，在防治PEP发生方面取得良好效果。
3.2 对于绝大多数年轻未生育的患者而言，不仅需要手术清除病灶，而且希望保留有功能的输卵管。由于输卵管肌层血管丰富，囊胚生长发育时滋养细胞活力较高，绒毛向输卵管肌层侵蚀，此时行患侧输卵管开窗取胚，容易出现囊胚附着部位出血，目前常用的方法是用双极反复电凝创面，增加了对患侧输卵管损伤，不利于术后输卵管功能恢复，降低了其生育功能[6]。笔者采用腹腔镜保守手术开窗前先应用垂体后叶素单点注射预处理，有效的减少了出血，保护了输卵管，手术均获成功。垂体后叶素含催产素和加压素，有强烈收缩血管和平滑肌及减少血流量的作用，可以有效压迫血管止血，效果明显。垂体后叶素可以收缩血管，减少血流量，已广泛应用于腹腔镜下输卵管妊娠切开取胚术。研究证明，单点注射法预处理，在腹腔镜下输卵管妊娠切开取胚术中可以收缩供应输卵管的血管，更好的减少输卵管电凝、术中出血及手术时间[7]，达到有效止血的目的；输卵管线性开窗后，由于输卵管肌层收缩，妊娠组织极易自管壁剥离，部分妊娠组织甚至自行脱出切口外，此时边用生理盐水冲洗边钳取组织，大多不需电凝止血或创面仅呈点状零星少量出血，稍作电凝即可，操作简便且容易完整取出病灶，减少了管壁残留滋养细胞的机会，避免了反复钳取或吸取组织而致管腔内膜损伤，明显减少了创面流血，缩短了手术时间。Fujishita等[8]认为 应用垂体后叶素也会使改行输卵管切除率降低。本研究实验组输卵管保留全部成功，与之研究相符。因垂体后叶素可使阻力小血管收缩而升压，故高血压、冠心病、心衰、肺心病患者禁用。本研究患者多为育龄妇女，有以上病史者极少，个别患者出现收缩压轻度升高，未行特殊处理，30min内均恢复正常。
3.3 腹腔镜下输卵管切开取胚术已广泛应用于输卵管妊娠，其创伤小、恢复快，而使用输卵管基底部单点注射垂体后叶素预处理，然后再行输卵管保守性手术，取胚后给予MTX 50mg病灶局部注射，术后继续口服米非司酮50mg bid共4天，这样既保留了患者输卵管的完整性及生育功能，有效防治PEP；又避免了腹腔镜输卵管妊娠保守性手术中取胚出血多，减少电凝止血机会甚至不需电凝创面，减少了手术中的出血，降低了手术的难度，缩短了手术的时间，副作用少，方法简便，安全有效，具有较高的临床实用价值，值得临床推广。
参考文献
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