【摘要】 恶性肿瘤是妇女常见的死亡原因之一,随着妇女生育年龄推迟,妊娠合并恶性肿瘤的几率呈上升趋势。妊娠期常见的恶性肿瘤主要为宫颈癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤和白血病,卵巢癌和子宫内膜异位症也有报道。妊娠期诊断宫颈癌的平均年龄为30～35岁,较非妊娠期宫颈癌患者的年龄年轻10岁。近年随着宫颈癌早期筛查的广泛开展,其发病率呈下降趋势。大多数学者认为,妊娠对宫颈癌及癌前病变的疗效和预后无明显影响,不会加速宫颈癌的扩散。早期宫颈癌一般不影响妊娠,但中、晚期宫颈癌不利于妊娠,可影响胚胎生长发育,容易引起流产或早产;分娩时可能引起难产及产时、产后大出血。因妊娠期恶性肿瘤关系到母亲和胎儿的身心健康,早期诊断及合理治疗极为重要。现就宫颈癌合并妊娠的诊治原则研究进展作一综述。
【关键词】 宫颈癌;妊娠;诊治原则;综述文献
从理论上讲妊娠对宫颈癌有不良影响。妊娠期出现阴道流血,在排除产科因素引起的出血后,应做详细妇科检查对宫颈可疑病变应作宫颈刮片、阴道镜检查,必要时在阴道镜指导下行宫颈活检明确诊断等等。治疗方面应根据宫颈癌期别、妊娠周数以及患者对胎儿的需求程度等因素采用适宜的治疗方法。
1 诊断
1.1 症状和体征 妊娠合并宫颈癌患者的症状和体征与患者诊断时的临床分期和病变大小相关。多数FIGOⅠ期宫颈癌患者无症状,出现症状多为接触性出血、阴道不规则流血或排液增多。而这些症状与其他病理性妊娠症状相似,若考虑不周,会延迟诊断时机。患者因不适就诊的时间平均在孕期4.5个月,处于妊娠早中期,尚有利于治疗。因此临床医生应对孕期阴道流血或排液患者保持警惕,进行细胞学检查和高危型人乳头瘤病毒(HPV)检测,对显著的可疑病变区行活组织检查。
1.2 宫颈细胞学检查妊娠期常规产前检查为宫颈癌筛查提供了有利条件。大部分妊娠合并宫颈癌患者无明显症状,仅常规宫颈细胞学检查发现异常,发生率5%～8%。根据2006年异常宫颈细胞学筛查处理指南,妊娠妇女发现细胞学检查异常的处理方法与非孕者相同。
1.3 HPV DNA检测 其作为细胞学检查的辅助项目不论是在非妊娠期或妊娠期均能有效地提高CINⅡ～Ⅲ患者的检出率。Chan等调查308例妊娠妇女和308例非妊娠妇女显示,妊娠妇女HPV感染率为10.1%,非孕妇女HPV感染率为11.4%两者无统计学差异;妊娠妇女高危型HPV感染率为5.8%,非孕妇女高危型HPV感染率为7.8%,两者也无统计学差异。该研究提示妊娠期出现相对免疫抑制剂的生理状态并未增加HPV的感染流行。鉴于HPV感染在宫颈癌发生发展中的重要影响,在妊娠妇女中开展HPV DNA检测来筛查宫颈癌癌前病变和宫颈癌是非常必要的。
1.4 阴道镜检查 阴道镜检查的主要不良反应为出血,但研究表明它对妊娠的不良影响非常小。有学者认为对宫颈癌细胞学异常的妊娠妇女行阴道镜直视下宫颈细胞学刷片较阴道镜活检更安全,其敏感性和特异性与阴道镜活检相当。
1.5 影像学检查 近年宫颈癌转移状况的影像学诊断技术有了发展。2005年欧洲泌尿生殖放射协会认为,在妊娠妇女中使用钆是安全的。研究表明,造影检查使用的剂量不足以通过胎盘,即使少量钆通过胎盘,也能在胎儿体内迅速代谢。此项研究结果有助于在宫颈癌合并妊娠患者中应用MRI造影检查,以提高对转移灶的检出率,为患者准确分期,从而制定有效的治疗方案。
2 治疗
宫颈癌或癌前病变合并妊娠的处理比较复杂,原则上除宫颈浸润癌外无治疗指征。临床处理时应考虑宫颈癌的临床期别、妊娠周数以及患者对胎儿的需求程度等因素。治疗手段与一般宫颈癌前病变和宫颈癌相同。对于不同分期的妊娠期宫颈癌前病变和宫颈癌患者有不同的处理原则。
2.1 妊娠合并CIN的处理原则 根据2006年发布的宫颈上皮内瘤变和原位癌的处理指南,妊娠期诊断为CINⅠ,可在严密观察下足月分娩,然后继续观察到产后6周,因妊娠期宫颈变化在产后6周恢复正常。妊娠期CINⅡ～Ⅲ转变为浸润癌的机率很小,而且多数患者在产后能自发消退。妊娠期诊断为CINⅡ～Ⅲ的患者如无浸润癌表现,每12周进行一次宫颈细胞学检查和阴道镜检查,当肉眼观察病变进展或细胞学检查提示浸润癌时可行宫颈组织活检,产后6周可再次活检。患者一般不需要行诊断性切除术,在没有可疑浸润癌时,不推荐特殊治疗。至少须等到产后6周才能进行宫颈细胞学和阴道镜复查。
2.2 妊娠合并微浸润癌的处理原则 宫颈微浸润癌的深度<1 mm,其淋巴结转移危险度为0.2%;浸润深度1～3 mm,淋巴结转移危险度为0.6%,明显低于ⅠA2期淋巴结转移危险度(6.5%)。治疗已确诊的宫颈微浸润癌与宫颈原位癌相同。定期随访患者,继续妊娠及阴道分娩,产后再治疗。
2.3 妊娠合并早期宫颈浸润癌的处理原则 Ⅰ~ⅡA期以手术治疗为首选。妊娠20周前诊断为Ⅰ期宫颈癌且无生育要求的患者可终止妊娠后行宫颈活检,在行相应治疗;部分ⅠA2期或ⅠB期宫颈癌患者因手术指征明显,可不终止妊娠,立即行Ⅱ型或Ⅲ型根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清除术。若患者有强烈生育要求,可密切随访至胎儿成熟娩出后在治疗。妊娠20～28周诊断为宫颈癌患者,需谨慎评估胎儿的存活能力,综合考虑治疗方案。若有病灶进展性疾病,可先行新辅助化疗再行手术治疗。在期待胎儿的成熟过程中应每6～8周重复检查,密切关注疾病进展。妊娠28周后诊断为该病,可酌情考虑延缓到胎儿成熟后行剖宫产术+根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清除术,保留一侧卵巢。
2.4 妊娠合并晚期宫颈癌的处理原则 妊娠极少合并晚期宫颈癌,一旦发现处理较为复杂。晚期宫颈癌以放射治疗为主。妊娠早期接受30～40Gy放射治疗,即出现自发流产,其后可腔内放疗;妊娠晚期存活的胎儿采用剖宫产术,同时将卵巢移位,术后即开始放射治疗。
3 展望
综上所述,宫颈癌合并妊娠的预后较好,得益于早期发现,准确诊断及规范的治疗。除制定严格的治疗指南外,国外医学家提倡以下4方面是制定治疗方案的参考标准:①尽力有益于母体身心健康;②尽力治疗可治疗性恶性肿瘤;③尽可能地减轻肿瘤治疗对胎儿(新生儿)的有害影响;④尽力保护母体的生育功能。化学治疗妊娠合并妇科肿瘤仍是临床工作者面临的挑战,尽管在现有的病例报道中宫颈癌合并妊娠的新辅助化疗有较好的疗效,但病例数量太少,结论是否可靠有待进一步临床观察和试验研究证实。
参 考 文 献
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