【摘要】 目的：分析阑尾炎误诊原因，降低阑尾炎的误诊率，减少术后并发症及误切。方法：回顾性分析2004年1月-2011年12月笔者所在医院施行急性阑尾手术782例患者的临床资料，其中误诊28例；对病史、相关检查结果、手术所见进行回顾性研究，分析误诊原因。结果：术前诊断为其他疾病，手术确诊为阑尾炎17例；术前诊断为阑尾炎，手术证实为其他疾病11例，术后均痊愈出院。结论：对急性阑尾炎的临床症状特点缺乏足够的认识，腹部体征的掌握不准确及过多依赖辅助检查是误诊的主要原因。阑尾炎确诊后应及早手术治疗，对酷似阑尾炎的病例应允许阑尾炎误切的存在，但应注意诊断和鉴别诊断，尽量减少误切。
【关键词】 阑尾炎； 误诊； 腹泻
中图分类号 R735.3文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)20-0134-02
急性阑尾炎为外科常见病，也是急腹症中最常见的病因，占普通外科住院患者的10%，但是其误诊率却很高，近几年公认的误诊率为1%~8%，病死率为0.1%~0.5%[1]。如得不到及时诊断和有效的治疗，则可能发生阑尾穿孔，弥漫性腹膜炎甚至休克危及生命。2004年1月-2011年12月笔者所在医院共发生阑尾炎误诊28例，现对其资料进行回顾性研究，分析误诊原因，提出预防措施，以提高术前诊断率，提高诊疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月-2011年12月笔者所在医院共发生阑尾炎误诊28例，其中男8例，女20例，年龄3~58岁，平均36.8岁，均有不同程度腹痛症状。白细胞超过10.0×109/L 25例，白细胞正常3例。发病24 h以内8例，24~72 h有16例，超过72 h有4例。伴恶心呕吐17例，伴有发热者2例，伴有腹泻者5例，伴腹胀者2例。
1.2 误诊疾病
28例均于术后证实，将其他疾病误诊为阑尾炎者17例，其中妇科疾病4例，消化道溃疡穿孔2例，泌尿系结石2例，肠系膜淋巴结炎1例，急性胃炎1例，胆囊炎胆石症1例，回盲部肿瘤1例，美克尔憩室炎1例，原发性腹膜炎1例，肠套叠1例，肠梗阻1例，胆道蛔虫1例。阑尾炎误诊为其他疾病11例，其中泌尿系结石3例，肠梗阻2例，右下腹炎性包块1例，宫外孕1例，急性腹膜炎1例，胆囊穿孔1例，急性胃肠炎1例，卵巢囊肿及扭转1例。
2 结果
证实为阑尾炎者均行阑尾切除，6例妇科疾病术中证实转妇科治疗，美克尔憩室炎行憩室切除，其余患者均同时切除阑尾，28例患者均治愈出院。
3 讨论
3.1 误诊原因
多数急性阑尾炎的诊断仍以转移性右下腹痛或右下腹痛，阑尾部位压痛和血白细胞数增多三者为决定性依据，典型的急性阑尾炎均有上述很明确的症状体征[2]。但临床上常见的阑尾炎症状并非完全一样和如此典型，只有70%~80%的患者具有这种典型的转移性腹痛的特点，临床上有许多疾病尤其是急腹症的症状及体征与阑尾炎相似。临床上几乎一切具有腹痛症状的疾病均可构成阑尾炎的鉴别诊断，故术前与阑尾炎的鉴别确实困难，甚至需剖腹探察并行病检证实才能确诊。Flum等[3]的最新研究揭示：尽管目前的诊断条件有了明显改善，但是阑尾炎的误诊率并未降低。并且有些误诊病例则是由医生本身的原因造成的，是本可以减少和避免的。总体说来，主要有以下原因：(1)病史采集不全面，体格检查不仔细，轻视和思维片面为主要原因[4]。由于在思想上没有对阑尾炎引起足够的重视，往往询问病史不仔细，有时有先入为主的思想，故意引导患者。对患者病史了解不详细，体检马虎，缺少完整系统的检查常会引起误诊。如有停经史的女性，不能忽视宫外孕的诊断。有时触诊右下腹压痛反跳痛，就忽视了腹部叩诊听诊，如肠鸣音消失则应警惕肠梗阻的可能。(2)对某些病情认识不足，临床知识不够全面，对常见急腹症缺乏足够的认识，如对阑尾炎解剖位置多变及其表现认识不全面，诊断思维局限。阑尾的常见位置在麦氏点，但高位阑尾炎易误诊为胆囊炎，盆腔位阑尾炎易误诊为胃肠炎，腹膜后阑尾炎易误诊为急性胰腺炎[5]。(3)当合并其他症状或症状不典型时易误诊。如合并腹泻易误诊为胃肠炎，有时也会与肠系膜淋巴结炎相互误诊。合并肾区叩痛易误诊为泌尿系结石。(4)过于依赖仪器及化验检查。如B超发现右下腹液性暗区有时并非一定是阑尾炎，有时无此症状并不能完全排除阑尾炎，如尿中有白细胞易误诊为泌尿系结石。(5)片面注重某一体征。有时无转移性右下腹痛并不能完全排除阑尾炎，如病程较短，仅有脐周或右上腹疼痛。当病程进展压痛才能转移至右下腹。有时腰大肌试验闭孔内肌试验及结肠充气试验阳性，并不能确诊为阑尾炎。如结肠充气试验阳性只能说明为回盲部病变。如回结肠性肠套叠。故应对患者病史体检全面分析作出诊断。(6)当阑尾炎合并有并发症时易致误诊。当病程较长，出现阑尾脓肿，弥漫性腹膜炎或肠梗阻时往往表现出其他疾病的体征，易误诊。如误诊为右下腹炎性包块，肠梗阻。故阑尾炎与邻近脏器同时病变时，由于症状和体征混淆，故应该对病史全面分析，综合判断。(7)忽视重要的临床检查。如回盲部肿瘤误诊为阑尾脓肿，长期保守治疗而延误诊治，原因就是忽视了大便潜血阳性。(8)特殊人群阑尾炎易误诊。老年人阑尾炎由于病情发展慢，穿孔较早，易致弥漫性腹膜炎，由于痛觉不敏感，疼痛症状较轻全身症状亦较轻，有时体温和白细胞升高不显著，甚至更低。女性右侧盆腔急症与急性阑尾炎表现相似，由于思维局限，病史了解不详细，体检不全面，有时易误诊。误诊关键在于注意月经史和妇科检查。其次是对妇科病缺乏认识，如对腹痛部位性质缺乏分析也是误诊原因。妇科急腹症的腹部检查特点是压痛范围广，除麦氏点周围压痛外，可同时有下腹或左下腹压痛，与急性阑尾炎的较固右下腹压痛有一定区别。必要时可行腹穿，B超，血β-hCG，尿hCG检查及后穹窿穿刺等检查。小儿阑尾炎由于大网膜发育不全，不能引起足够的保护作用，并且不能清楚的提供病史，易造成误诊。
3.2 减少阑尾炎误诊的措施
(1)首先应从思想上重视，拓宽视野，提高相关业务水平，诊断存在疑问时，强化会诊观点，避免先入为主、思维僵化，尤其是对待育龄期女性患者决不可掉以轻心。(2)重视询问病史和体检。详细询问病史和认真体检是减少阑尾炎误诊的关键措施。特别是对老年人、小儿、女性患者更应重视这一点。如小儿阑尾炎症状往往不典型，病史叙述不详，由于机体调节和适应能力差，而早期出现发热反应和胃肠道症状。对女性患者不应遗漏月经史和婚育史。(3)不能忽视妇检，肛门指检及腹腔穿刺。部分患者常通过妇检才能确诊。当疑有妇科疾病时应及时请妇科会诊协助诊治，有时做肛诊便于肠套叠及妇科疾病做鉴别，当有腹膜炎征象时，应常规做腹穿，通过穿刺液性质加以鉴别。(4)手术探察要仔细，术中要杜绝麻痹思想。当术中发现阑尾的症状体征不相符或腹腔渗液难以用阑尾炎解释时，就应进逐步探察，以免漏诊或造成不良后果。此外当短时间难以鉴别时，尽早做剖腹探察仍属必要。David等[6]也指出，如果一个患者有持续性的右下腹痛，且没有某些其他疾病的明确诊断可解释的话，就应考虑患有急性阑尾炎并应当手术治疗或至少应当严密观察。注意严格掌握手术指征，在不明原因的腹膜炎探查上，腹腔镜有很大优势[7]。
综上所述，尽管阑尾炎为常见的外科急腹症，也不应掉以轻心，应从思想上对阑尾炎加以重视，对阑尾炎的临床特点及常见急腹症、特殊人群阑尾炎的特点提高认识。应该详细了解病史，全面细致的体检，结合必要的辅助检查，全面分析患者的症状体征及辅助检查资料，以求做出正确的诊断，必要时手术探查进一步确诊。同时应该不断提高业务水平，增强责任心和操作技能，尽可能的减少误诊，更好地为患者服务，减少患者痛苦。
参考文献
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[4]田浩，吴良平，张玉新.右下腹部疼痛误诊阑尾炎3例[J].实用医学杂志，2006，22(18)：2198.
[5]闫敏，王乃光，孙晓红.临床误诊急腹症15例螺旋CT诊断分析[J].中国误诊学杂志，2007，7(19)：4556.
[6]David C，Sabiston J r.克氏外科学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2002：819.
[7]刘东方，赵琳.腹腔镜下急腹症探查46例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7(6)：1293.
(收稿日期：2012-04-13) (编辑：徐睿瑞)
