摘要：目的 对B超联合输尿管镜行经皮肾穿刺造瘘术的临床应用价值进行探讨分析。方法 对30例由于不同病因，需要进行B超联合输尿管镜行经皮肾穿刺造瘘术的患者进行回顾性总结，并对术后的并发症发生以及处理进行具体的分析。结果 44侧肾进行经皮肾穿刺造瘘术，还有14例患者是进行双侧，手术的成功率达到了100%；这些患者在手术前都出现发热状况，并没有出现周围脏器损伤或者死亡的情况。结论 B超联合输尿管镜行经皮肾穿刺造瘘术能够有效确保置管的成功率，并且能够有效改善肾功能，控制感染，可是在手术中是否会因为冲水而增加肾积脓患者感染性休克的发生率这还需要进一步研究。
关键词：超声检查；输尿管镜；造瘘术；临床分析
经皮肾穿刺造瘘术是一种微创解除尿路梗塞、引流尿液、控制感染以及挽救肾功能的有效的方法，在穿刺成功之后，放置造瘘管，通常都是将倒挂套在到导丝上，沿着导丝插入肾盂，采用这种方法也有失败的报道。经皮肾穿刺造瘘术在泌尿外科中有较为重要的作用，不仅可以治疗阻塞和矫正肾盂积水等问题，还可以解决源于肾盂引流的结石治疗。普通的经皮肾穿刺造瘘术会在术后产生出血、感染性休克的重度并发症和其他如尿路感染、穿刺部位血肿等轻度并发症。为了防止出现这种状况，我院从2009年4月～2012年6月对30例由于不同病因的肾病患者进行B超联合输尿管镜行经皮肾穿刺造瘘术，效果良好。
1资料与方法
1.1一般资料 经皮肾穿刺造瘘术（PCN），是在1955年提出的，可用于尿路病变引起梗塞的引流、尿路结石的取出和尿流改道等。具体适应症有尿路梗阻、积脓或肾积水感染、尿外渗或尿瘘、经皮肾造口取石和其他操作及内镜检查。传统经皮肾穿刺造瘘术具有操作困难、容易引起并发症、并发症种类较多和易损伤肾单位等缺点而不断进行改进。经过长期发展，摸索出的配套紧急处理方法能够有效改善术后并发症，另外，也可以通过在手术中使用B超联合输尿管镜来降低手术风险、降低并发症的发病率。也有医生使用X线透视下引导穿刺，和B超定位各有千秋。
1.2方法 本组患者一共有30例，（44侧肾脏），其中男性患者一共有18例。女性患者12例，患者年龄20～71岁，平均有44.7岁。在这30例患者中，肾衰竭患者有20例，肾积脓患者有8例，另外还有2例患者是输尿管阴道瘘；所有的患者都有肾盂肾盏扩张，4侧肾盂扩张1～2cm，12侧肾盂是2～3cm，还有14例患者肾盂扩张范围要大于3cm。患者血清肌酐（Cr）范围是在212～1747μmol/L，尿素氮（BUN）12.49～80mmol/L；有部分患者膀胱镜下插管或置双J管失败或者是在放置双J管之后，引流不畅，技术情况加重，有部分的患者很难插管，而直接进行经皮肾穿刺造瘘术。我们现在医院进行的穿刺一般都是在B超室进行，借助B超的超声波的仪器技能超声仪器为ALOKA SSD-630，而且医生将使用探头频率3.5MHz和与之配套的穿刺架、穿刺针和引流管各1套设备机器。护理人员可以将患者取俯卧位并垫高患侧腹部，或取对侧卧位。先行B超扫描，根据积水的程度选择最佳穿刺部位，以免误伤其他腹腔脏器。然后常规消毒、铺洞巾，用1%利 卡因做局部麻醉。在超声监视下沿穿刺引导线将带有针芯的18G穿刺针从穿刺架针槽刺入体内，见强回声的针尖刺入无回声的集合系统后拔出针芯，尿液流出后证实穿刺成功，然后引入导丝，使用扩张管套沿导丝方向依次扩张孔道，置入F16硅胶引流管，引流出尿液，见尿液流出后接尿袋，固定造瘘管，造瘘成功。
1.3实验方法 让患者俯卧、侧卧或者是胸膝卧位，在进行常规的吸收消毒以及床单铺设工作之后，在患者肩胛線与腋后线之间12肋或11肋下这一个区域范围之内进行穿刺，超声探头先是从上到下，然后是从外到内的进行扫查，当了解了肾脏上下极的位置、上中下肾盏、肾盂扩张情况以及肾盏与肾盂之间是否仙童等等情况之后，选定目标盏，超声探头要能够与12肋下保持平行，然后用1%的利多卡因，沿着穿刺的针道进行浸润麻醉，在麻醉生效之后，就由手术助手将17.5G的穿刺针刺入皮肤，穿刺针一定要能够与超声探头保持在同一个平面上，穿刺针在进入肾皮质之后将会有明显的刺破感，在显示屏上面将会有比较清晰的现状回声，将针芯拔出之后，将会发现有尿液溢出，然后插入金属导丝，将皮肤切开，拔出内芯，对于穿刺的深度进行准确的测量，由助手将导丝扶住，一定不能够脱出，逐个的进行扩张，要严格的控制扩张的深度，最后将Peel-away鞘套上，调整Peel-away鞘的深度，插入F16硅胶肾造瘘管（抹石蜡油），宁深勿浅。通常都是置入15～25cm。为了防止出现瘘管移位，还需要将皮肤缝上两针，进行固定，护理人员要能够记录下引流的颜色和重量，巨大肾积水管着要缓慢的将积液进行释放，防止出现休克的现象，若出现发热的现象，要留下标本进行培养，并且进行药物敏感试验。
2结果
将30例患者进行B超联合输尿管镜行经皮肾穿刺造瘘术之后，将手术后结果和术后恢复结果进行总结，见表1。
具体结果是44侧肾进行经皮肾穿刺造瘘术，还有14例患者是进行双侧，手术的成功率达到了100%；其中有1例肾衰竭合并血尿手术中发现了肾盂肿瘤，进行活检术；1例鹿角形结石合并肾积脓，在手术中进行气压弹道碎石，将肾盂肾盏打通；1例肾盂输尿管交界处结石合并肾积脓且肾盏颈狭窄，在进行经皮肾穿刺造瘘术之后出现引流不畅，持续高温的现象，再次进行经皮肾穿刺造瘘术，在上中下盏各置管1枚；手术过后有2例患者出现造瘘管脱出，1例严重出血，肾积脓术后发生肾周脓肿的有1例，还有4例患者发生感染性休克，这些患者在手术前都出现发热状况，并没有出现周围脏器损伤或者死亡的情况。
3讨论
上尿路梗阻经常会伴有肾积水或者是积脓的现象，对于肾功能有着较大的损害，整个治疗的关键就在于要能够技术的接触梗阻，可以梗阻性无尿、严重肾积水的情况下，不能够进行复杂的手术，或者会在出现肾积脓、晚期肾结核并发对侧严重肾积水等等情况下，都需要能够进行暂行性或者是永久性的肾造瘘手术。经皮肾穿刺造瘘术是一种微创解除尿路梗塞、引流尿液、控制感染以及挽救肾功能的有效的方法，在本文的44侧肾进行经皮肾穿刺造瘘术，还有14例患者是进行双侧，手术的成功率达到了100%。其中PCN用于治疗上尿路梗阻致急性肾衰患者具有以下优点：①和其他类型的手术或者治疗方式来说操作简单安全；②通过引流解除暂时梗阻，患者的肾功能恢复快，更适用于急性状态的及时快速缓解；③在实际操作中因经造瘘管注入造影剂造影结合B超定位有助于明确梗阻的原因和部位，提高准确性；④对于病情复杂，或者伴有严重感染的患者可通过造瘘管注入抗生素进行消炎治疗。
本文选取的样本量为30例，作为B超联合输尿管镜的使用研究尚不足，因此，手术后有4例患者出现感染性休克在数据统计中有些偏颇，不能作为B超联合输尿管镜行经皮肾穿刺造瘘术的实施效果规律。但在实际实验中和实验资料的原理和结果中都对B超联合输尿管镜的方法产生的作用有一定的认同，只是缺少大量的病例作为支持性资料。传统的经皮肾造瘘需要扩张的通道较大，经改进和手术方法的完善，现在经证明可知穿刺通道只用扩张到14～16F，并使用输尿管镜和B超配合也能达到良好的手术效果。相比较来说，传统的经皮肾穿刺造瘘术至少需要将穿刺通道扩张到28F，甚至于34F。一般来说，PCN的手术成功率较高，多为100%，重要并发症如出血、感染性休克的发病率约为4%，而次要并发症的发病率总体在15%左右。可以通过造瘘管注入抗生素来控制感染性休克的发病率，另外，还需要准确定位，减小切口面积，及时进行切口缝合，避免Peel-away鞘摆动来减小着力点造成的肾实质损伤和出血情况。
B超联合输尿管镜行经皮肾穿刺造瘘术能够有效确保置管的成功率，并且能够有效改善肾功能，控制感染，值得在临床推广，可是在手术中是否会因为冲水而增加肾积脓患者感染性休克的发生率这还需要进一步研究。另外，还要在B超联合输尿管的手术成功率上进行不断的改进，如使用超声扫查详细了解患者肾单位情况，确定进行穿刺的准确位置，提高穿刺的操作水平或者在穿刺进行时使用B超确定和调整穿刺针的方向和位置，尽量减少穿刺造成的皮下损伤和肾单位损伤，减少并发症的潜在发展机会。使用B超联合输尿管镜行经皮肾穿刺造瘘术进行碎石取石和其他目的时，B超和输尿管镜等器械的使用能够增加手术操作的准确性，也可在操作手法上进行改进来提高成功率。如对于患者具有不明显积水需要穿刺碎石或取石的，在手术前仔细阅读相关影响资料和图片，加深对身体构造的把握，进行具体和准确的患者身体检查，明确肾脏情况和结实位置等，而在放入Peel-away鞘之后及时对皮肤切口缝合一针，来适当地减小切口面积。
4结論
在现在不断发展的社会经济来看，超声引导下经皮穿刺肾造瘘术具有成功率高、操作简单、准确性及安全性好、并发症少等优点，是解除肾后性梗阻引起肾积水简便而有效的方法，这种对传统经皮肾穿刺造瘘术的改进方法提高了术后恢复的成功率，值得临床推广。经皮肾穿刺造瘘术能够有效快速地解决尿路问题和控制尿路感染、挽救肾功能等作用，其并发症如出血、感染性休克等在不断技术改进中发病率有所降低。
参考文献：
[1]张发明，潘奕，郭建桥，等.B超联合输尿管镜行经皮肾穿刺造瘘术17例分析[J].重庆医学，2012（10）.
[2]顾思平，周晓明，董培红，等.经皮肾微造瘘取石术失败与并发症病例的原因分析[J].中国微创外科杂志，2009，9（11）.编辑/申磊
