【摘要】 目的 探讨经皮肾微造瘘钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的手术方法和临床疗效。方法 回顾性分析采用经皮肾微造瘘钬激光碎石术治疗的185例复杂性肾结石患者的临床资料。结果 一期取尽结石73.0%,二期取尽结石18.4%,总结石取净率91.4%。手术时间69～140min,平均95min,术中出血量35～100mL,平均60mL,术后住院时间3～18d,平均5.5d。术中术后无大出血、感染、腹腔脏器损伤及集合系统穿破等严重并发症发生。随访2～15个月,肾脏功能及肾积水情况均得到不同程度好转,未见结石复发及术后肾盂输尿管狭窄发生。结论 经皮肾微造瘘钬激光碎石术治疗复杂肾结石,具有创伤小、恢复快、出血少等优点,是一种安全有效的手术方法,值得临床推广。
【关键词】 肾结石 经皮肾微造瘘取石术 钬激光碎石术
【中图分类号】 R4【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2012)03(b)-0053-02
泌尿系统结石是一种全球性疾病,其人群患病率为1%～5%,是我国最常见的泌尿外科疾病之一,手术微创化是泌尿外科发展的趋势。目前,经皮肾微造瘘碎石取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)已成为上尿路结石的首选治疗方式[1]。我院于2005年3月至2010年3月采用MPCNL联合钬激光碎石治疗复杂性肾结石185例,效果满意,现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共l85例,男109例,女76例,年龄35～72岁,平均45岁;左肾结石98例,右肾结石87例,其中双肾结石43例;临床表现:腰部疼痛121例,血尿45例,脓尿5例,反复发热7例,无明显症状7例;病程0.5～6年,平均2.5年;所有病例术前均经超声、静脉尿路造影(IVP)及CT等影像学检查确诊。其中铸型结石45例,肾盂肾盏多发结石130例,马蹄形肾结石3例,孤立性肾结石7例。52例轻度肾积水,98例中度积水,35例重度积水。结石大小为1.6cm×0.8cm～4.0cm×3.5cm,42例术前曾行体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治疗。合并高血压病、糖尿病25例,经内科治疗稳定后施行手术。
1.2 手术方法
均采用连续硬膜外麻醉。患者先取截石位,会阴消毒铺巾,膀胱镜或输尿管镜经尿道沿患侧输尿管口逆行插入5F输尿管导管达肾盂,改为俯卧位。肾区腰下垫一小枕使腰部成一直线,取11～12肋下的区域作为穿刺点。C臂X光机引导下,从原插好的输尿管导管注入泛影葡胺,使肾盂扩张和显影,穿刺进入所需的肾盏。在斑马导丝引导下,用筋膜扩张器由8F开始,以2F递增逐级扩张至16F。留置16F Peel-away鞘置入8／9.8F硬性输尿管镜,电视监控下进入肾盂内,观察结石的大小、位置,套入钬激光光纤进行碎石,小块结石通过水流冲出,较大结石用取石钳取出。拔除输尿管导管,顺行插入双J管内引流,再置入14F或16F号肾造瘘管,缝合固定造瘘管,结束手术。术后5～7d视引流和结石残留情况决定是否拔除肾造瘘管或二期碎石。
2 结果
185例复杂性肾结石患者行MPCNL术,一期取尽结石135例(73.0%),二期取尽结石34例(18.4%),总结石取净率91.4%。16例术后残余结石,配合ESWL治疗后结石取净。手术时间69～140min,平均95min,术中出血量35～100mL,平均60mL,全部患者均未输血,术后住院时间3～18d,平均5.5d。术中术后无大出血、感染、腹腔脏器损伤及集合系统穿破等严重并发症发生。术后6～8d拔除肾造瘘管,术后1～2个月拔除双J管。随访2～15个月,肾脏功能及肾积水情况均得到不同程度好转,未见结石复发及术后肾盂输尿管狭窄发生。
3 讨论
复杂性肾结石主要包括鹿角状结石、多发结石、直径>2.5cm的大型肾结石、异位肾结石、蹄铁性肾结石、感染结石、胱氨酸结石及孤立肾结石等[2]。复杂性肾结石往往伴有感染,集合系统扩张,临床症状轻或不明显,病程长,发现时肾功能常常已经受损,其治疗目前仍是泌尿外科临床工作的一个棘手课题[3]。在治疗复杂性肾结石的各种方法中,经皮肾碎石取石术(PCNL)的平均无石率最高,且并发症较少,因此PCNL已经成为治疗复杂性肾结石的重要方法之一。但传统PCNL穿刺通道扩大至28～34F,对肾实质损伤较大,容易引起大出血、术后尿瘘、肾周血肿、肾周感染等并发症,风险较大[4]。近年来,国内学者李逊等[5]提出MPCNL概念,穿刺通道16～18F,同时采用8／9.8F输尿管镜替代21F肾镜,大大降低了手术并发症的危险性。国内外大量临床实践表明[6],MPCNL治疗复杂性肾结石是一种新的治疗手段,具有结石清除率高、疗效显著、创伤小、术中、术后出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点。
MPCNL作为复杂性肾结石的治疗方法已经广泛应用于临床,建立良好的工作通道是手术成功的关键。如果患者肾积水明显,建立通道较为容易,积水较轻或者不积水时,可根据C臂X线进行定位,术中经输尿管导管逆行注水,造成“人工肾积水”,使肾盂及各盏充盈,利于穿刺成功。选择穿刺点的原则是考虑被穿刺的肾盏能否最大限度地观察各个肾盏和尽可能取出其他肾盏的结石。因此选择穿刺点的区域可为第10、11、12肋下腋后线至肩胛线之间,通常是11肋间腋后线与肩胛下角线间向患者脊柱近乎垂直方向、与地平面呈30～60°角进针,穿刺中盏最为常用。
钬激光是一种高能脉冲式固体激光,波长2100nm,其对结石的粉碎作用主要依靠热效应。在软组织中的穿透深度仅为0.4mm,确保了手术的精确性与安全性;在碎石治疗时,钬激光瞬间激光峰值功率高达10Kw,具有极佳的切割性能。钬激光产生的能量可使光纤和结石之间的水汽化,产生大量的微小气泡将能量传递至结石,从而瞬间崩解结石,粉碎各种密度的结石,且对肉芽组织包裹的结石亦有效。钬激光进入组织后即被吸收,对周围组织热损伤范围小,穿透深度浅,碎石过程无电流产生,从而确保在碎石过程中不发生空腔脏器穿孔[7]。钬激光粉碎后的结石体积较气压弹道、超声碎石小;激光光纤柔软可弯曲,可用于可弯曲性肾镜;钬激光在碎石的同时能处理软组织病变,如肾盂输尿管连接部狭窄或者肾盂肿瘤[8],对于狭小肾盏颈,还可用激光适当切开,再行碎石;钬激光的热辐射具有抗菌作用,有利于合并细菌感染的鹿角状结石治疗[9];大功率(45～60W)钬激光碎石不是简单的机械撞击击碎结石,而是在光纤接触面形成超短距离的微爆破,迅速将结石粉碎成细砂状,能量越高越类似气化、消融作用,能粉碎任何成分结石。钬激光碎石时,结石相对不易活动,其碎石的标准方式为“蚕食”样,一般需从结石周边碎石,即光导纤维的顶端应靠近结石的侧面,通过碎石在边缘表面产生一个腔隙,而后反复移动光纤顶端进行碎石,将腔隙扩大。如果从中心开始碎石,整个结石有可能被碎成几大块,其中大部分需再次粉碎,但有的可能已被水流冲出视野或冲至肾盂,需花费更多的时间寻找,甚至找不到结石,而且反复输尿管镜操作及频繁变换光纤方向可能会加重对肾输尿管的损伤。
综上所述,经皮肾微造瘘钬激光碎石术是在传统经皮肾镜取石的基础上发展起来的一种新技术,它具有损伤小,结石取净率高,并发症少等优点。该技术在很大程度可替代开放手术取石术,是治疗复杂性肾结石的较好的微创方法,可成为治疗大部分肾结石的首选方法。
参考文献
[1] Sandhu C,Anson KM,Patel U.Urinary tract stones-Part II:Current status of treatment[J].Clin Radiol,2003,58(6):422～433.
[2]韩海,吴志坚,钟浩光,等.多发性、多部位肾结石的体外冲击波碎石后加用经皮肾穿刺造瘘取石[J].临床泌尿外科杂志,2007,22:272.
[3]石磊,高振利,姜仁慧,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石的并发症防治[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2007,l(2):76～80.
[4]周祥福.经皮肾镜的体位和穿刺通道部位选择及通道的建立[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2007,1(2):117～119.
[5]李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3):169.
[6] Busby JE,Low RK.Ureteroseopic treatment of renal caleuli[J].Urol Clin North Am,2004,31(1):89～98.
[7] 谢广静,陈光,沈思,等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石536例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2008,2(2):34.
[8]Kourambas J,Delvecchio FC,Preminger GM.Low-power holmium laser for the management of urinary tract calculi structures,and tumors[J].J Endourol,2001,15:529～532.
[9] 顾正勤,齐隽,孙颖浩,等.经皮肾镜钬激光联合超声碎石取石治疗复杂性肾结石[J].中国激光医学杂志,2009,18(2):101～104.
【收稿日期】 2012-02-16
