【摘要】临床上不明原因的血尿时有发生，由于对血尿的来源和病因诊断不明，所以给疾病的治疗带来了很大的困难，使许多病人错过治疗的最佳时机，造成了严重的后果。目前血尿产生的机制十分复杂，而且还不是十分清楚，诊断以及治疗上难度还比较大，明确出血部位和性质在临床诊断和治疗上是至关重要的。临床对于血尿的诊断临床上常借助于 B超、CT、造影及膀胱镜检查，但这些手段对于早期的炎性改变很难做出正确的判别。而尿液中红细胞形态得改变却是最早出现的比较有价值的疾病信号，因此临床医生非常注重红细胞形态的改变。
【关键词】曙红；尿红细胞；血尿
【中图分类号】R446.12 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0384-01
血尿是临床泌尿系统疾病常见的临床症状，泌尿系炎症、畸形、结石、外伤、肿瘤等均可引起血尿。区分血尿是肾小球性还是非肾小球性对临床诊断、治疗具有重要价值，病因很多，诊断较为复杂，既要做到不误诊，又要避免一 些不必要的检查。目前认为，尿红细胞形态的变化受着许多因素的影响和制约，比如红细胞通过有病理改变的肾小球滤膜，受到挤压损伤；肾小管液中渗透压和酸碱度变化的影响，这些因素作用于红细胞膜，使红细胞发生畸形改变。非肾小球源性血尿红细胞没有经过肾小球滤膜挤压，一般为微小毛细血管壁破裂，红细胞直接释放到尿中，且流经肾小管滤液的时间短暂，受制于滤液 pH和渗透压的影响较小，形态改变轻微，表现为均一性血尿。目前观察尿红细胞形态(染色或不染色)肾小球性血尿敏感性和特异性均在 85％以上，与位相显微镜检查结果无显著性差异，但位相镜相当昂贵，在我国不易推广。而我们用新鲜尿离心染色后用普通光学显微镜检查尿红细胞形态，证实对鉴别肾小球性或非肾小球性血尿有很大帮助，且方法简便快速、经济，标本染色后清晰直观，与临床诊断符合率达 70％以上，特别值得在基层医院推广应用。
肾小球性血尿、非肾小球性血尿与临床疾病的关联：(1)肾小球性血尿：主要累及肾脏实质病变，如肾小球肾炎、IgA肾病、局灶性肾硬化、狼疮性肾炎等。因此，一旦筛检确认为肾性血尿，应进一步检查尿蛋白、尿管型、肾功能测定、肾活检等；(2)非肾小球性血尿：主要是肾小球以下部位和泌尿通路上毛细血管破裂的出血，不存在通过肾小球滤膜所造成的挤压损伤，因而红细胞形态正常。非肾性血尿一旦确定，应进一步做膀胱镜和 CT检查。非肾性血尿的疾病主要有：肾结石、尿道肿瘤、前列腺肥大等；(3)混合性血尿：IgA肾病患者和狼疮性肾炎患者尿中红细胞表现为混合性的比例较高，这是因为 IgA肾病患者的皮肤、肌肉多见免疫球蛋白的沉积，其尿中红细胞来源于受损的尿道粘膜；而狼疮性肾炎患者多伴有肾小管间质损伤，病变累及髓质乳头部，尿红细胞常表现为混合性。
血红细胞形态变化的机制：1，肾性血尿：红细胞形态变化的机制可能是由于红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤；而在通过各段肾小管的过程中，红细胞又受到不同的尿酸碱度和不断变化着的渗透压影响，加上介质的张力及各种代谢产物（脂肪酸、胆酸等）的作用，造成红细胞大小、形态和血红蛋白含量等变化。2，非肾性血尿：主要是肾小球以下部位和泌尿系毛细血管的破裂的出血，红细胞未经肾小球基底膜的挤压损伤，因而形态正常；来自肾小管的红细胞虽也可受到酸碱度及渗透压的变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿。
在识别尿红细胞形态时，还应当注意如下几点：1，尿渗量、尿酸碱度对尿液红细胞形态的影响：碱性尿中，红细胞边缘不规则；低渗尿液中，由于血红蛋白溢出，红细胞成为大小不等的空影；高渗尿液中，由于尿液浓缩，红细胞呈皱缩，似桑椹状。2，与真菌孢子形态鉴别：必要时可做破碎试验鉴别：取尿沉渣，加 1%皂素溶液 1滴，混匀，数分钟后镜鉴；如原为红细胞，则红细胞完全破碎消失，如原为真菌袍子，则仍呈完整形态。3，与临床结合：根据患者做出合理的实验诊断。
曙红染色法对普通光学显微镜观察尿红细胞形态诊断血尿来源的研究的临床意义：1.肾源性血尿即非均一性血尿：常伴有尿蛋白增多和颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞等。见于急性或者慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合症。非均一性红细胞血尿与肾活检的诊断符合率可达 96.7%。2.非肾性血尿即均一性血尿：以红细胞增多为主，而尿蛋白不增多或增多不明显。（1）暂时性的镜下血尿，见于健康人特殊状态下如极度劳累、极度精神打击等等情况，特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴、站立时间过长或者重力劳动后。女性患者还应该注意是否有月经血污染?（2）泌尿系统自身疾病：如泌尿系统各部位的炎症、肿瘤、结核、结石、创伤、等均可以引起不同程度的血尿。血尿有时是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。（3）其他疾病：见于各种原因引起的出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、DIC、高血压、动脉硬化、高热:泌尿系统附近器官的疾病如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等。
观察尿红细胞形态以鉴别诊断血尿来源的方法及标准很多，目前还没有统一的操作规程。临床观察尿红细胞形态应用的检查方法：1.相差显微镜法，是目前为止首选的实验室检查方法，因为相差显微镜能够清晰反映红细胞内外结构尤其红细胞的立体形态。虽然相差显微镜法比较受推崇，但因相差显微镜设备比较昂贵，难以在临床中推广普及。该方法对尿红细胞形态学的分类方法即将尿红细胞分为肾小球性红细胞(G类细胞)、非肾小球性红细胞(N类细胞 )和 未 能 分 类 的 细 胞 。2.UF-100全自动尿沉渣分析仪检测，它应用流式细胞技术、电阻抗法和荧光染色分析尿液的有形成分，用激光光束照射有形成分进行散射光强度分析。它参照 HYODO等提供的实验诊断标准，该仪器是采用流式和电阻抗原理通过一定染液染色后检测尿液标本中单个细胞荧光强度和前向散射光强度及电阻大小来确定细胞的类型和形态，故此仪器不仅能给出红细胞的定量指标，还能给出红细胞的均一性和非均一性等参数。UF-100检测尿红细胞形态受菌尿、尿渗透压、尿 pH等因素影响。但其具有客观、准确、重复性好的特点，尤以尿红细胞平均体积测定准确性最佳，UF-100全自动尿沉渣分析仪作为大规模筛选具有重要意义，现应用较多，与显微镜检相比可使用于大量样本，可作为筛选，避免每个样本都做镜检，但该法不能替代显微镜检。3.应用血细胞自动分析仪检测尿红细胞体积分布曲线(EVDC)和尿红细胞平均体积(MCV)也可确定血尿来源。尿 EVDC的峰值小于正常外周血红细胞平均体积为肾小球性源性；峰值位于正常范围或超越正常范围为非肾小球性源性；双峰型为混合性。肾小球性源性尿红细胞 MCV明显低于非肾小球性源性和混合性。此方法可以和普通光镜下观察尿红细胞形态联合应用，以提高检出率，减少因主观因素带来的误差，避免漏诊、误诊。但该方法受尿中其他杂质影响很大。4.血尿瑞氏染色后 Olympus显微镜尿沉渣镜检法，但该法受观察者主观影响大，重复性欠佳。但镜检是不可缺少的方法！目前染色方法不统一，有很多种染色方法。魏崇一用 2％甲基绿生理盐水溶液对尿沉渣染色 2分钟后，使用油镜观察，以畸形红细胞>60％为变形性红细胞作为肾小球性血尿的诊断标准，诊断符合率为 98％。杨春光等对同一组标本分别用不染色、潘红“0”及甲基绿染色三种方法观察尿红细胞，结果甲基绿染色肾陛血尿诊断符合率 98.11％，非肾性血尿 96.10％,潘“0”染色的符合率稍低，而不染色尿红细胞的诊断符合率最低(肾性血尿 94.15％，非肾性血尿 89.16％)。用普通光镜进行尿红细胞形态观察虽然方法简单，但要求操作者具有丰富的形态学经验。5.荧光显微镜、扫描电子显微镜等因其价格昂贵只有很少的医院开展，其临床普及推广价值不大，主要是在一些医院的实验室做试验研究。6.其他：THP免疫组化染色法、尿红细胞电泳等。
总之，曙红（C2 0H6O5Br4Na2）染色法对普通光学显微镜观察尿红细胞形态诊断血尿来源的试验具有临床应用价值。但是，由于尿红细胞形态改变机制的多样性，异形红细胞鉴别血尿性质的临床应用还存在一定局限性。在该实验的检测中尿液标本从留取、转运、交接到处理及检测的过程如有操作不规范如尿液放置的时间太长尿素分解产生 NH3，尿液 pH值升高呈碱性，此时尿红细胞膜脂质外层面积增加而出现锯齿形或棘形改变，都会直接影响标本的质量，从而影响检查结果的准确性。所以我们一定要尽可能的留取新鲜的尿液，从而快速准确的检测出结果，为临床的诊断及早期治疗提供重要依据。
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