对照组与观察组。观察组采用输尿管镜下碎石取石术治疗，对照组采用经皮肾镜取石术治疗。比较两组的手术情况、术后并发症发生率及一期结石清除率。 结果 观察组的手术持续时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的并发症发生率为8.3%，显著低于对照组的24.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 输尿管镜下碎石取石术的并发症发生率较低，安全性高，且手术易操作实施，值得临床推广应用。
[关键词] 输尿管镜下激光碎石取石术；经皮肾镜取石术；肾结石；可行性及安全性分析
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（a）-0080-03
[Abstract] Objective To compared the clinical efficacy and safety of ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi. Methods 97 patients with renal calculi from May 2015 to May 2013 in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group.The observation group was treated with ureteroscopic lithotripsy，the control group was treated with percutaneous nephrolithotomy.The surgery condition，the incidence rate of postoperative complication and the stone clearance rate in the two groups was compared. Results The duration of operation in the observation group was shorter than that in the control group，the intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of postoperative complication in the observation group was 8.3%，which was lower than 24.5% in the control group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion The incidence rate of complication of percutaneous lithotripsy is low，safety and easy to operate，it is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Holmium laser lithotripsy under ureteroscopic；Percutaneous nephrolithotomy；Renal calculi；Feasibility and safety analysis
结石病是全球范围内的高发疾病之一，而泌尿系统结石的发病率为5%～15%[1]。结石的形成主要是由于尿中盐类物质超饱和，抑制晶体形成物质不足而导致[2]。肾结石作为上尿路主要的结石类型之一，易导致尿路损伤、尿路感染、肾功能不全等并发症，严重影响患者的生命健康[3]。目前，临床治疗肾结石主要依靠微创外科手术，如微创腹腔镜下取石术、体外冲击波碎石术、肾镜取石术、经皮输尿管逆行取石碎石术等[4]。微创外科手术具有创伤性小、结石清除率高、简单易实施等优点，已逐步取代传统开放手术治疗[5]。本研究旨在探讨不同微创方法治疗肾结石的疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2013年5月～2015年5月收治的97例肾结石患者作为研究对象。纳入标准：①明确肾结石相关诊断[6]，且通过实验室检查、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）等明确肾功能、肾结石大小及位置等；②排除肾盂输尿管连接处狭窄患者及其他泌尿系统梗阻；③排除有严重泌尿系统感染，即尿培养阳性、尿白细胞（++）以上及脓肾者；④排除肾功能不全者。将入选患者随机分为对照组（49例）与观察组（48例）。观察组中，男29例，女19例；平均年龄（38.42±7.58）岁；结石平均直径（2.46±0.63） cm；结石分布：肾盂结石26例，下盏结石8例，中盏结石6例，上盏结石8例。对照组中，男32例，女17例；平均年龄（37.24±8.02）岁；结石平均直径（2.56±0.71） cm；结石分布：肾盂结石23例，下盏结石9例，中盏结石5例，上盏结石12例。两组的性别、平均年龄、结石大小及分布等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
两组术前均行对症治疗，保证患者术前无发热、脓尿等，待血压、血糖控制平稳后实施手术，对于部分凝血功能障碍患者，术前停用抗凝药物，改用低分子肝素注射治疗。
观察组采用输尿管镜下激光碎石取石术，患者行全身麻醉，取仰卧位，待麻醉效果满意后，常规消毒铺单，使用输尿管镜（Storz）9.5 F硬镜插入尿道，扩张尿道后，留置输尿管扩张鞘，然后置入输尿管软镜并保持水平，置入激光光导纤维至结石表面，参数设置为0.8～1.0 J、6～10 Hz，在输尿管镜观察下行连续脉冲冲击结石表面，直至结石<3 mm，术中辅以套石篮取石。术后3 d复查KUB，术后2周拆除输尿管内支架。
对照组采用经皮肾镜下取石术，患者行全身麻醉，取膀胱截石位，待麻醉效果满意后消毒患侧肾区皮肤，使用输尿管逆行插入，注射生理盐水，造成人工肾积水状态，明确肾结石位置，在X线定位下确定肾镜穿刺位置，于第11、12肋下缘穿刺，待清亮液体流出后表示穿刺成功，使用筋膜扩张器扩张肾镜通道，随后置入斑马导丝，在肾镜观察下使用激光碎石，激光参数同对照组，术中使用异物钳、套石篮取石。术后留置肾造瘘管[7-8]。
1.3 观察指标
记录并比较两组的手术持续时间、术中出血量、住院时间及手术相关并发症发生率。术后4周复查，比较两组的结石清除率。手术相关并发症包括切口感染、血尿、高热、急性肾功能不全、输尿管损伤。诊断依据参照《实用泌尿外科学》[6]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况的比较
观察组的手术持续时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2 两组并发症发生率及一期结石清除率的比较
观察组并发症发生率为8.3%，显著低于对照组的24.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
3 讨论
肾结石是泌尿外科常见的疾病之一，正确的诊断与治疗对患者生活质量有重要意义。目前，临床上主要通过保守药物治疗、外科手术治疗肾结石。由于传统开放手术创伤性大、术后恢复慢、术后并发症较多，已逐渐被微创外科手术方法所取代，临床95%～98%的患者无需传统开放手术治疗。中华医学会泌尿外科明确指出：直接>3 cm的肾结石属于难治性肾结石，对于直径>2 cm的肾结石，实施经皮肾镜下取石术有较好的效果[9-10]。
本研究结果显示，两种微创方法的一期结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；输尿管镜下取石碎石术的术后并发症发生率显著低于经皮肾镜取石术（P<0.05）。输尿管镜下激光取石碎石术具有创伤性小、操作简单、术后恢复快等优点。传统输尿管镜下硬管由于受角度、曲度等影响，不能较彻底地观察并接触肾盂、肾盏内的结石，本研究利用输尿管硬镜与软镜相结合，有效地解决了这一问题[11]。软镜可以有效弯曲末端，多向运动至与输尿管成锐角的肾盏，同时对于下盏的肾结石，软镜也能较好地发现并接触结石。有文献报道[12]，输尿管软镜处理下盏结石可以有效减少肾积水的发生。由于经皮肾镜下取石术是对结石所在部位进行穿刺，增加了手术对机体的创伤，且手术操作过程需要变换体位，不利于患者耐受。此外，由于穿刺的准确性受术者经验、技能、X线定位的影响，易损伤肾血管，增加对肾实质的损伤，故经皮肾穿刺取石的术并发症发生率、术中出血量均高于经输尿管镜下碎石取石术[13]。
本研究结果显示，输尿管镜下取石碎石术的手术持续时间显著短于经皮肾镜下取石术（P<0.05），这是由于经皮肾镜取石术需要经皮穿刺，定位穿刺肾盏延长了操作时间，同时由于经皮肾镜对肾脏的穿刺，使得术后菌血症、感染的概率增加。本研究结果显示，两种微创方法的结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05），这与陈国伟等[14]的结论一致。在合并某些复杂性肾结石及肾结石合并肾积水时，输尿管镜可以利用软镜角度灵活的优势进行碎石，但经皮肾镜对于下盏结石操作却较为困难，需要另开一个通道或行二期手术，这增加了对患者的创伤性，不利于术后恢复[15]。在两种微创手术操作过程中，应尽量避免高压灌注冲洗对肾盏的冲刷作用，因为部分肾结石为感染性结石，结石碎裂后释放细菌，高压冲洗后的细菌易由破损的肾盏黏膜入血引发菌血症，而采取输尿管引流、膀胱引流等方式，能够有效降低肾盂内压力，减少术后菌血症的发生[16]。
综上所述，微创经皮肾镜取石术与输尿管镜下碎石取石术治疗肾结石的清除效果相当，但输尿管镜下碎石取石术对机体的损伤较小，术后并发症发生率较低，安全易操作，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2015-11-17 本文编辑：祁海文）
