【摘要】 目的 提高脑卒中合并高渗高血糖非酮症性昏迷(HHNC)的治愈率。方法 每天胃管鼻饲大量白开水2000~6000 ml,静脉输液量每天少于1000 ml。结果 治疗48例患者,治愈及好转32例占66.67%。结论 避免了大量静脉输低渗、等渗盐水引起溶血,加重脑水肿及心肾功能不全,既供给营养又开放了一个新的用药通道。
【关键词】 胃管鼻饲;脑卒中; 高血糖高渗;非酮症性昏迷
脑卒中合并高渗高血糖非酮症性昏迷(HHNC)的患者,病情复杂,病死率高达49%[1]。患者年龄大,常合并心肝肾脏器损害及应激性胃黏膜病变。我们试用了每天胃管鼻饲大量白开水2000~6000 ml,静脉输液量每天少于1000 ml,获得成功,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本文48例为2005~2009年住院患者,占同期脑卒中患者的1.8%,其中男28例,女20例。年龄65~83岁,均符合第四届全国脑血管病会议修订的标准,并经经头颅CT或MIR证实。既往有高血压病史32例,糖尿病病史36例,脑血栓病史16例。其中脑出血28例,脑血栓形成16例,脑栓死4例。治疗中用甘露醇100 ~200 g/d48例,氟美松10~20 mg/d 12例,速尿20~80 mg/d 40例。并发HHNC的时间是3~15 d,平均4.8 d。
1.2 治疗方法HHNC一旦确诊,立即停用脱水剂、利尿剂及激素等诱发HHNC的药物,应用小剂量的胰岛素+0.45%~0.9%盐水 500~1000 ml/d,持续静脉滴注降血糖;同时插胃管鼻饲流质200 ml,1次/6 h,白开水200~300 ml 1次/1~2 h,鼻饲奥克20 mg,1次/d,以保护胃黏膜,如有胃出血,亦可少量凝血酶500~2000 U胃内注入。监测血糖及血生化指标,待血糖降至14 mmol/L时改5%GNS静脉滴注,同时注意预防感染,活血化瘀改善微循环及对症治疗。
1.3 结果 经上述方法治疗48例患者,治愈及好转32例占66.67%。脑疝死亡8例占16.67%,病情恶化自动出院8例占16.67%。
1.4 典型病例 患者,男,79岁。因头痛呕吐、右侧肢体活动不灵3 d,经20%甘露醇、速尿脱水利尿对症治疗,病情加重转入我院。既往有糖尿病史及高血压病史30余年,缺血性心脏病及心房纤颤病史2年,脑栓塞病史1年。入院查体:T 38.7℃,BP 135/90 mm Hg,神志恍惚,躁动不安,呼吸急促,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心率108次/min,心音强弱不一,节律绝对不齐,各瓣膜区无杂音,右侧上下肢肌力II度,右侧巴氏征阳性。颅脑CT示:左基底节区一最大截面约5.6 cm×2.6 cm之高密度病灶,边缘清,左脑室受压变小,中线结构居中,右顶叶及双基底节多发腔隙灶。血糖31.6 mmol/L、血钠172 mmol/L、血氯132 mmol/L,BUN 27.3 mmol/L ,Cr 327 μmol/L,尿糖(++++),酮体(-)。血气分析:pH 7.32,HCO-315、P(CO2)26、P(O2)102、BE 6.3 mmol/L,O2SAT98。心电图:①缺血性ST-T改变;②心房纤颤。HHNC诊断成立,停用甘露醇、速尿。氯化钠注射液100 ml+青霉素400万U静脉滴注1次/12 h,0.6%氯化钠注射液375 ml+胞二磷胆碱1.0 g、氯化钠注射液250 ml+七叶皂甙20 mg静脉滴注1次/d,胰岛素12 U皮下注射,胰岛素40 U分别加入上液中缓慢持续静脉滴注约4 U/h。同时插胃管鼻饲流质200 ml 1次/6 h,温开水200 ml/(h•次),奥克20 mg鼻饲1次/d。经上处理,12 h后血糖13.8 mmol/L、血Na+164 mmol/L、Cl-1126 mmol/L、BUN 25.3 mmol/L,Cr 198 μmol/L,尿糖(++)、酮体(-),神志转清。24h后血糖10.9、血Na+153、CL-115.6、BUN19.8 mmol/L,Cr 160 μmol/L, 尿糖(+)、酮体(-)。神志清,吞咽功能恢复,拔胃管,自行饮食,停用低渗液及对症治疗,住院25 d。
2 讨论
HHNC是一种严重高血糖、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合征,脑卒中合并HHNC可能是由于以下几种因素综合所致:①脑卒中影响了下丘脑或其供应血管致下丘脑功能障碍,而引起水、电解质、糖类代谢紊乱及内分泌失调所致[2];②在治疗脑卒中用大量的脱水剂,补液中带入大量葡萄糖、氯化钠、氯化钾等;③脑卒中患者吞咽困难、意识障碍、口渴中枢功能障碍等导致主动饮食维持水平衡功能降低,进食、进水少或不能;④脑卒中致中枢高热,吸收热及合并感染发热时不显性失水、出汗、呕吐及腹泻等造成失水,血液浓缩致高血糖、高渗性昏迷[3]。
传统治疗HHNC,停用一切诱发HHNC的药物,小剂量持续胰岛素降血糖,密切观察血糖及血生化的改变,在12~24 h使血糖降至14.0 mmol/L左右为妥。重要一点是尽快大量补液,快速静脉滴注低渗及等渗盐水,在12~48 h内纠正脱水及休克。而脑卒中患者合并HHNC,往往年龄大,合并心肾功能不全,大量输液势必加重脑水肿及心肾功能不全,输低渗盐水每天应少于500 ml,否则易引起溶血,输注大量盐水加重高Na+ 、高Cl-及高渗状态[4]。为解决治疗中的矛盾,胃管鼻饲大量补液,由自身胃肠道的吸收调节,需多少吸收多少。其好处归纳以下几点:①避免了静脉大量输低渗、等渗盐水引起溶血,以及同时带入大量的氯化钠致血Na+、CL-进一步升高;②避免了输液过量,加重脑水肿及心肾功能不全;③同时可鼻饲鲜奶、鸡蛋清、奥克等药物,既供给营养又保护了胃黏膜,同时大量胃管鼻饲白开水亦有冲淡胃酸作用及防治急性胃黏膜病变;④一旦出现上消化道出血,还可局部应用止血剂;⑤开放了一个新的用药通道,清除自由基、降血糖、抗心律失常、降尿素氮保护肾功能药物,均可通过鼻饲给药,进一步减少静脉输液量。
参 考 文 献
[1] 钱信忠,李英菊,刘功萍,等.脑卒中糖尿病非酮症高渗综合症.临床神经病学杂志,1994,7(4):230.
[2] 刘英丽,李义召.急性脑血管病并发高血糖高渗非酮症性昏迷的抢救.脑与神经疾病杂志,1998,6(4):243.
[3] 贺学魁,赵英娟.脑梗塞合并高渗性高血糖状态14例诊疗体会.实用糖尿病杂志,2009,1.
[4] 童道明,吴晓牧,曾招马,等.脑卒中患者急性肾功衰竭与高渗透压血症相关性的研究.临床神经病学杂志,2005:5.
