糖尿病（diabotes mellitus，DM）是一组以长期血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群，是由遗传因素与环境因素共同作用引起的一种慢性高血糖状态。引起血糖增高的病理生理机制主要是胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭[1]。DM已成为人类的常见病和多发病，据Wysowsky 报道，2000年全球有1.5亿DM患者，其发病率呈逐渐增高的趋势，25年后将翻一番。其增长率为45%，其中主要集中在发展中国家，尤其是亚太地区，其增长率为57%。中国每年新增加的DM患者约为12万，每天约有3000例初发的DM患者。DM患者就职于各行各业，其心理、生活等生存质量值得广大学者关注。DM目前虽然还不能根治，但良好的血糖控制可以减少DM患者慢性并发症的发生，目前常用于临床的DM治疗药物大致可分为胰岛素和口服降糖药。
1 胰岛素（INS）
1.1口服INS INS在胃内会被强的酸性环境及消化酶破坏、失活； INS 是大分子物质，一般情况下不能通过消化道黏膜进入血液循环发挥作用。国内吴琼珠[2]等将INS 制成复乳（W/O/W）给小鼠灌胃（剂量70U/kg）有显著降血糖作用，并且发现以硬脂酸纳米粒为载体的INS 在回肠具有最佳的吸收效果。
1.2INS 吸入制剂 INS 吸入是一种较新的给药方式，目前对INS 吸入治疗的研究主要分为经肺吸收、经口腔黏膜吸收和经鼻腔黏膜吸收三种方式。其中肺吸收的研究最为多见，大量研究表明，肺泡吸入可使INS 的生物利用度达到100%，而不需要添加其他成分。肺部吸入被认为是最有希望成功替代常规治疗的无创途径。从发展的观点来看，非注射用INS 新产品和新制剂将是今后国际INS 类药物的发展趋势，国内外正在研制的非注射INS制剂包括：鼻腔给药的气雾剂、滴鼻剂，直肠给药的栓剂，INS 微囊、微球、脂质体、生物载体或复乳等口服制剂。
1.3注射用INS 按起效作用快慢和维持作用时间，注射用INS 制剂可分为速（短）效、中效、长（慢）效三类。这类制剂应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反应情况和治疗需要做适当调整。INS 给药系统有皮下注射器，可避免多次注射对患者造成的恐惧；注射笔内带按钮的注射器，具有应用方便及剂量可控制的特性；注射枪即用皮下针头或INS 喷嘴穿过皮肤，患者不经指导可自行使用，此装置疼痛小，射剂量准确，注射部位的深度和分布稳定。有资料显示：INS 泵能模拟正常INS 分泌模式，治疗时INS"输注"方式较为符合生理状况，吸收更有预测性，可减少发生严重低血糖的危险，患者能保持良好的血糖控制，生存质量评分较高。该类药物的副作用有：低血糖反应，水肿（4～6w），视力模糊、眼曲光不正，2 型糖尿病肥胖患者体重增加，皮下脂肪萎缩或增生，变态反应，胰岛素抗药性。
2 口服降糖药
2.1磺酰脲类第一代磺酰脲类主要有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等；第二代有格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（吡磺环己脲）、格列齐特（甲磺吡脲）、格列波脲（甲磺冰脲）和格列喹酮等，这类药物作用于胰岛β细胞的表面受体，阻断三磷酸腺苷（ATP）敏感性钾通道（阻止钾外流），使细胞膜去极化，增强电压依赖性钙通道开放，细胞外钙内流，从而促使INS释放，血浆INS水平增高，还可以改善INS受体，增强靶细胞对INS的敏感性。此外，还能抑制胰高血糖素的分泌。此类药物主要经肺、胆排泄。格列本脲（作用持续时间12～24h）是长效制剂，作用强而持久，与β细胞膜上的受体亲和力最强，故作用最强，最易发生低血糖，低血糖持续时间长且严重，老年患者应慎用。格列吡嗪（作用持续时间12h）为短效制剂，经肾排泄，低血糖反应较少。格列喹酮作用时间（4～6h）最短，其代谢物经胆汁排泄，对肾功能不全患者相对较安全。格列齐特除具降血糖作用外，还有抗血小板聚集及促纤溶酶原合成的作用。格列美脲是近年在国内上世的第二代磺酰脲类药物，此药有INS 增敏作用，其结构与格列本脲相似，与磺酰脲受体结合，较格列本脲快2～3倍，解离快8～9倍，经肝代谢，肾功能不全者使用安全，推荐剂量为1～8mg/d，顿服。磺酰脲类禁用于已明确诊断的1型DM患者和2 型DM伴有酮症酸中毒的患者。该类药物的不良反应主要有：低血糖、胃肠不适、恶心、腹痛、腹泻，低血糖发生往往不像INS 引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害，老年人慎用。新型磺酰脲类较少引起低血糖。
2.2快速INS 分泌剂此类药物有瑞格列奈、那格列奈，为苯甲酸和苯丙氨酸衍生物，这类药物和磺酰脲类药物结构虽不同，但作用机制都有相同之处，都是抑制ATP敏感性K+通道，或阻止K+外流，使细胞膜去极化，从而使钙通道开放，使β细胞的钙内流增加，诱发INS分泌。此类药物对血糖控制、HbA1c降低、体重减轻和改善生活质量均较磺酰脲类为好，很适用于餐后高血糖和饮食不规律者。此类药物的副作用主要是低血糖，发生率较磺酰脲类低60%，胃肠道反应罕见。
2.3双胍类此类药主要有苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍，该类药物可增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原异生和肝脏葡萄糖输出，减少小肠葡萄糖的吸收。能抑制胰高血糖素释放，不影响血清INS水平，故单独使用不会发生低血糖。苯乙双胍因不良反应较大常诱发乳酸性酸中毒，已停止销售[4]。二甲双胍能增强纤溶系统活性，改善脂质代谢，降低胆固醇及甘油三酯和减轻体重，是超重糖尿病患者的一线治疗药物。虽然二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率非常低，但不能否认该药可引起乳酸性酸中毒的事实。肝、肾功能不全，酗酒，低氧或同时使用利尿剂、非甾体类抗感染药、秋水仙碱以及使用剂量过大等易诱发[5]。二甲双胍以原形经肾排泄，肝、肾功能不全者慎用，老年患者肾功能减退，用药更需慎重。
2.4噻唑烷二酮类此类药物是近年新开发的一种很有前途的INS 增敏剂，代表药有曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮和帕格列酮等。这类药物在结构上属于噻唑烷-2，4-二酮衍生物，其作用机制与特异性作用于过氧化物酶体增殖因子激活受体γ（PPARγ）有关，PPARγ分布于INS作用的关键靶组织如脂肪组织、骨骼肌和肝脏上，具有调节INS效应基因转入及控制葡萄糖产生、转运和利用的作用，还可参与调节脂肪酸代谢[6]。这类药物对INS分泌无影响，因而要求患者必须有INS存在，也就是说患者并不是INS绝对不足，而是INS相对缺乏即对受体靶细胞组织的敏感性降低，导致INS不能充分发挥作用。曲格列酮因其肝脏毒性于2000 年3 月1 日起被撤出美国市场。罗格列酮的不良反应是引起舒张压明显下降、体重增加、水肿、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高等。
2.5α葡萄糖苷酶抑制剂此类药物有阿卡波糖（拜糖平）、伏格列、波糖（倍欣）、米格列醇等，这类药物在小肠上皮刷状缘与糖类竞争水解糖类的酶，从而减慢并延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高及伴有INS 抵抗的DM患者，可作为2 型DM的一线用药。此类药物的主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的糖类经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻，个别患者出现黄疸。
3 中药治疗
3.1中药单方有效成分或有效部位的降糖作用小檗碱，中药黄连的有效成分，近年来在临床上用于2 型DM的治疗，取得了较好的效果。张氏给正常小鼠静脉注射四氧嘧啶，使血糖升高后再灌服小檗碱（Berberine，黄连素，黄连的主要成分）50mg/（kg·d），可以显著地降低四氧嘧啶所致DM小鼠的血糖[7]。薏苡仁分离提取的薏苡仁多糖（Coixan），用Coixan（50 mg/kg和100mg/kg 的剂量）腹膜腔注射，能降低正常小鼠、四氧嘧啶糖尿病模型小鼠和肾上腺素（Adr）高血糖小鼠的血糖水平，呈现一定的剂量- 效应关系[3]。
3.2中药复方制剂在临床应用上的降糖效果范氏等以泻心清肝法立论的糖宁V 号胶囊（主药：黄连、菊花）具有显著的降低空腹血糖作用。中药方剂泻心汤具有类似磺酰脲类药物和双胍类药物的降糖作用。彭氏等运用四君子汤、补阳还五汤、六味地黄丸加减而成的四五六饮治疗2型DM，对照组用消渴丸，两组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效明显优于对照组。
3.3中药复方制剂治疗DM并发症林氏用糖微康胶囊（主药：黄芪、女贞子、大黄等）治疗DM肾病，结果显示糖微康胶囊能降低DM肾病患者的血糖、血脂，改善糖代谢及微循环，减轻肾损害，对DM肾病有较好的疗效[8]。参苓白术丸治疗糖尿病慢性腹泻在免疫、消化、神经、内分泌等多方面起治疗作用，且无明显毒副作用[9]。现代医学研究认为该药中人参、山药、莲子、白术、甘草具有促进胰岛素分泌，促进人体周围组织葡萄糖利用，提高胰岛素受体敏感性，拮抗胰岛素对抗激素，清除机体氧自由基，提高人体免疫力等多方面的作用。
4 结语
随着对DM认识的深入，已打破了1型、2型DM在治疗上的界限，治疗药物的化学结构也打破了传统的磺酰脲类、双胍类等基本结构，新的药物如：胰高糖素样多肽-1（GLP-1）和胰淀素都是具有β细胞保护功能的肽类物质，这些药物在未来2～3年将会上市。许多新药不断进入临床，在DM的防治上一定会有新的突破。
参考文献：
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第6 版.北京：人民卫生出版社，2007：787.
[2]吴琼珠，平其能.以硬脂酸纳米粒为载体的胰岛素小肠吸收部位研究[J].中国药科大学学报，2002，33（3）：192.
[3]晏黎，田静.降糖药物的研究进展[J].中国医药导报，2008，1（5）：2-22.
[4]杨英，陈建华.胰高血糖素样肽1及其类似物的研究进展[J].中国医药生物技术，2008：140-142.
[5]陈卫琼.糖尿病口服药物概况[J].现代医药卫生，2007：1328-1329.
[6]焦伟杰，朱崇泉，赖宜生，等.新型抗糖尿病药物二肽基肽酶Ⅳ抑制剂[J].药学进展，2008：289-296.
[7]黄建权，傅得兴，胡欣，等.抗糖尿病药物维达列汀[J].中国新药杂志，2007：486-488.
[8]蔡哲峰，郭宗儒.PPARγ调节剂研究进展[J].药学学报，2004：158-160.
[9]吴琼珠，平其能.以硬脂酸纳米粒为载体的胰岛素小肠吸收部位研究[J].中国药科大学学报，2002：192-195.编辑/成森
