[摘要] 目的：研究B超引导下经皮肾镜下气压弹道碎石术的临床疗效及安全性。方法：分析2005年6月～2011年6月，本科治疗上尿路结石240例，随机分为观察组（经皮肾镜气压弹道碎石治疗）130例，对照组（体外冲击波治疗）110例，比较两组治疗疗效。结果：观察组与对照组相比，一次性碎石成功率及术后3个月结石清除率明显升高（P<0．01)，且未出现气胸、肠道损伤、大出血等手术并发症。结论：超声引导下经皮肾镜气压弹道碎石术处理上尿路结石具有高效、安全的特点，值得临床推广应用。
[关键词] 上尿路结石；经皮肾穿刺；气压弹道；安全性
[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-037-02
The Study of clinical efficacy and safety of B ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy
HE Linfa1, JIANG Hongyi2
1.Department of Urology, Chinese Medicine Hospital of Dao County in Hunan Province, Dao County425300, China; 2.Department of Urology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Hunan Province, ChangSha410011, China
[Abstract] Objective: To study the clinical efficacy and safety of B ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy. Methods: From June 2005 to June 2011, our department treatmented 240 cases of upper urinary tract stones, randomly divided into observation group (percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy) 130 cases, control group (extracorporeal shock wave therapy) 110 cases, the clinical data of two groups were analyzed and compared. Results: Observed compared with the control group, the success rate of once treatment and the stone clearance rate of 3 months after significantly higher (P<0.01), and did not appear as pneumothorax, intestinal damage, bleeding and other complications. Conclusion: B Ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy treatment of upper urinary tract stones with high efficiency and safety features, is worthy of clinical application.
[Key words] Upper urinary tract stones; Percutaneous renal biopsy; Pneumatic; Safety
经皮肾输尿管镜取石术（PCNL）已成为泌尿系结石的治疗方法之一，其具有创伤小、结石取净率高、术中出血及合并症少、术后恢复快等优点[1]。笔者采用瑞士EMS气压弹道碎石系统在经皮肾镜直视下治疗上尿路结石，取得良好的临床疗效。现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年6月～2011年6月在本科住院治疗的240例患者，术前行腹部平片、腹部B超、静脉肾盂造影、腹部CT等检查确诊为上尿路结石，其中，男138例，女102例，平均年龄（43.17±14.50）岁。多发肾脏结石58例，单发肾脏结石94例，输尿管上段结石（腰5以上）88例。经尿路平片（KUB）测量肾结石直径平均为（2.3±2.6） cm。有轻、中度肾脏积水195例，排除重度肾积水患者。将所有患者随机分为观察组130例，对照组110例，分别采用B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗及体外冲击波碎石治疗，两组手术治疗患者的性别、年龄、结石部位等情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术治疗方法
1.2.1 在B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石治疗组 全麻或连续硬膜外麻醉满意后，常规截石位行患侧输尿管逆行插管，经输尿管导管向肾盂内注射0.9%氯化钠溶液，造成肾积水，留置尿管并与输尿管导管一起固定。改俯卧位，下腹部垫软垫，用B超行患肾区扫描以选择理想的目标肾盏， B超定位，采用18 G肾穿刺针沿第12肋缘下腋后线与肩胛下角线之间的区域穿刺进入目标肾盂或肾盏，拔出针芯见到尿液流出后，置入穿刺导丝，并随后退出穿刺针，使用筋膜扩张器扩张皮肾通道至F16～F20，肾镜短外鞘沿扩张器插入至肾盏，取出扩张器。9.8 F Wolf输尿管镜沿皮肾通道插入至肾集合系统或输尿管上段寻找结石，采用气压弹道将结石击碎，并利用高压灌注冲洗将被击碎的结石冲出，较大的碎石钳夹取出。检查各肾盏有无结石残留，并查看有无出血点，拔除输尿管导管并留置F6双J管，退镜并置F16肾造瘘管。术后再行B超和X线检查，无结石残留则拔除肾造瘘管。
1.2.2 体外冲击波碎石治疗组 笔者在X线定位下采用上海精诚体外冲击波碎石机进行碎石治疗。手术前对患者行清洁灌肠，并嘱患者多喝水，绞痛剧烈者给予哌替啶及阿托品止痛，治疗电压从6 kV开始，每50次提高电压0.5 kV，冲击次数为1 500～2 500次，一般不超过3 000次，将患者体内结石有效地击碎。术后给予抗感染、解痉、止血等治疗。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件进行数据统计学分析，计量资料采用x±s表示，两组间比较采用t检验，相关性分析采用直线相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效
观察组在B超引导下，手术一次成功116例，占所有患者数的89.2%，术中未出现气胸及大出血等严重手术并发症。7例患者在皮肾通道建立时出血较多留置肾造瘘管，1周后改二期手术成功；4例患者穿刺后发现为脓肾，留置肾造瘘引流，并积极抗感染治疗，改二期碎石治疗；3例术中结石取出困难转开放手术治疗成功；有15例患者一期建立2个皮肾通道。手术后统计，观察组术中出血量及住院时间较对照组均增多（P＜0.05），而观察组一次性碎石成功率及术后3个月结石清除率较对照组明显升高（P＜0.01）。见表 1。
2.2 术后并发症
术后治疗组与对照组分别有6例和2例患者出现畏寒高热，经积极抗感染治疗后体温均恢复正常。未发生其他并发症。3 讨论
经皮肾镜术（PCNL）及体外冲击碎石术是现代泌尿系结石的主要治疗方法。体外冲击波碎石术（ESWL）治疗泌尿系结石具有治疗费用低、操作简便、非侵入性等优点，但一次性碎石成功率和结石清除率偏低，术后复查需长时间，后期治疗费用明显增多，并且可能出现发热、肾绞痛、恶心与呕吐等不良反应，治疗效果欠佳[2]。与ESWL相比，PCNL治疗费用较高、住院治疗时间稍长、同时对医生的专业技术操作水平的要求也较高，但其适应证范围相对较广、结石清除率高，是目前治疗上尿路结石的有效手段[3-4]。
PCNL治疗上尿路结石，首先要建立理想的工作通道，皮肾通道的大小影响着手术的成功率及碎石效率，笔者采用的经皮肾镜外鞘16～20 F，操作通道较大，还吸取了微造瘘技术的优点，在微创下进行多种能量形式的腹腔内碎石治疗[5]。
目前，皮肾穿刺入路一般选择肾脏背部的Brodel线乏血管区，减少了穿刺及通道扩张过程中的出血。在B超的引导下，穿刺针由肾盏弯隆部刺进肾集合管系统，可避免直接刺入肾盂，损伤肾门周围血管，防止穿刺针偏离时损伤肾动脉分支，从而可以有效降低术中、术后大出血及肾脏损伤的发生率[6]。同时，在B超直视下，术者可以详细掌握肾脏的内部结构、肾动静脉主干及重要分支的走向、结石具体所在位置、肾脏内部组织的厚薄及经皮肤到各肾盏路径、肾脏有无积水及积水的程度，使穿刺部位更为理想，使针尖准确地到达目标所在位置，防止穿刺过深导致不必要的损伤，选择最佳位置建立碎石取石通道[7]，减少对患肾组织的损伤出血。B超引导下建立经皮肾通道，操作科学、简单，成功率高，有效减少了并发症的发生，提高治疗效果。
因此，B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术是治疗上尿路结石的良好方法，临床疗效确切，患者容易接受，值得在临床上推广使用。
[参考文献]
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[7] 郭和清，周高标，潘广新，等.超声引导下经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（11）：852-853.
（收稿日期：2011-10-20）
