摘 要 目的：探讨微创经皮肾镜取石术(PCNL)的手术配合。 方法：应用微创经皮肾镜取石术治疗肾结石93例。结果：术后平均15天出院，随访6个月，患者均无其他严重并发症，均能参加正常日常生活活动。结论：术前的心理护理能有效减轻患者的心理负担，使患者能够较好的配合完成手术；术中熟练的手术配合能够缩短手术时间，有效促进患者早日康复。
关键词 微创经皮肾镜取石术
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.054
传统的经皮肾镜取石由于操作困难、术中易出血、并发症多、损伤肾单位等缺点，技术推广和治疗范围受到一定限制[1]。PCNL皮肤仅需切开1.0cm左右，肾实质穿刺孔仅16F，大大减少了术中、术后出血的可能性，手术对肾功能无影响，术后不引起肾皮质瘢痕，大大提高了结石取净率，残余结石还可再配合ESWL术治疗[2]。PCNL越来越受到泌尿外科医生和广大患者的欢迎。我院在2006年6月～2008年5月采用PCNL治疗肾结石共93例，临床效果满意，现将手术配合介绍如下。
资料与方法
一般资料：本组病例93例，其中男85例，女8例，年龄17～68岁，平均45岁。其中左侧51例，右侧42例。单纯肾盂结石12例，单纯肾盏结石8例，肾盂和肾盏多发结石32例，肾铸形和鹿角形结石36例，双侧肾结石5例。结石大小2.0cm×1.0cm～4.5cm×4.0cm，平均2.5cm×1.5cm。术前均行B超和KUB加IVU检查。45例病人一期取石，48例二期取石，平均手术时间120分钟，平均住院15天，术后恢复良好。方法：在超声引导下，以12肋下，11肋间隙或10肋间隙腋后线到肩胛线之间的区域为穿刺点，18号穿刺针向所需肾盏穿刺，见尿后置入斑马导丝，筋膜扩张器从8号扩张至16～18号，置入Peel-awag鞘，置入输尿管镜，采用气压弹道碎石治疗肾结石。
手术配合：①俯卧位，头下置一宽厚海绵垫或头圈，以支托患者头部，腋下置一窄厚海绵垫。患侧腹部用沙袋垫高30°，耻骨联合下置一宽薄海绵垫，踝关节下置一宽厚海绵垫，膝部用约束带固定。②术前消毒时用海绵钳夹住输尿管导管，铺单时要暴露出导管。将尿袋挂在健侧，下置一水桶，术中持续开放引流。③采用Wolf8/9.8F输尿管硬镜，监视系统及灌注泵、B超均置入健侧，瑞士EMS气压弹道碎石机置入患侧及术者旁。特殊用物：脑外贴膜两个、石蜡油、美蓝。
手术步骤：硬膜外阻滞麻醉，患者先取截石位，患侧逆行插入5F输尿管导管并留置气囊导尿管，然后改俯卧位，患侧腹部垫高约30°。取11肋间或12肋下，腋后线与肩胛下角线之间，选择穿刺点，在B超监视下，先从输尿管导管注水，造成肾盂肾盏扩张积水，形成人工肾积水。18号肾穿刺针向结石肾盏方向穿刺，引出尿液，导入斑马导丝，扩张器沿导丝从6F开始，以2F递增，扩张至16F，置入16F塑料套管，建立经皮肾取石通道。输尿管硬镜直视下进入肾集合系统观察结石。输尿管镜进水用输液筒通过橡胶管直接连接输尿管镜灌注，输液筒位置距肾脏平面高度约50cm，一般都能使手术野清晰并能使碎石屑顺利冲出。<0.5cm的结石可直接用输尿管钳夹出，>0.5cm的结石采用气压弹道碎石机击碎后取石。如结石不能1次取净或由于出血视野不清，可保留输尿管导管或从肾盂顺行插入双J管至膀胱，塑料套管置入14F引流管作为肾造瘘管，5～7天后再行第2次取石。术后2-3天复查KUB，如结石取净，3～5天后拔除肾造瘘管。有残余结石者，可考虑再次取石或以后行ESWL术。双J管术后2个月内拔除。
结 果
本组患者经过术前的健康教育之后，基本上都能保持平静的情绪，夜间睡眠好，以良好的心态准备手术，在术中能够较好的配合医护人员。术中护理人员配合熟练，手术均完成顺利。本组患者均未发生严重并发症，术后恢复良好。
讨 论
术前心理护理：肾结石患者常因疼痛而采取被迫体位，加上住院环境陌生、对手术的恐惧，均会造成患者心理负担加重，有些患者因为紧张还会导致暂时性的血压升高，影响手术及愈后，因此术前详细的健康教育非常重要。手术前一天下午去访视患者，认真仔细阅读病历，了解患者基本病情，有无其他合并症，如糖尿病、高血压病、心脏病等。如有高血压病告知患者服用降压药物的正确时间，有效控制血压平稳，以免影响手术治疗。询问结石部位，向患者及家属介绍手术的简单过程及优点，如手术时无痛苦、切口小、组织损伤小、恢复快、时间短等。告知术前注意事项，简单介绍手术室的环境及布局，以减轻或消除患者及家属的陌生、焦虑及恐惧心理，主动配合手术。和患者交谈时，态度和蔼，告知手术过程中我们会一直陪伴在身边，尽可能满足患者的合理需求，鼓励安慰患者，增强患者战胜疾病的信心。
患者入室后，认真核对姓名、床号、住院号、手术部位，同时与患者进行简单的交谈，以亲切的语言、细致体贴的服务取得患者的信任，调动其积极性，减轻心理压力，使其主动配合手术。建立有效静脉通路，协助麻醉医生完成硬膜外阻滞麻醉。手术开始时前，与助手再次核对确认结石部位。铺单完毕，分别在患侧手术切口下及肩胛部各贴脑外贴膜，将漏斗下端置于水桶内，以保持局部切口敷料干燥，防止潮湿污染。
术前用18号留置针为患者建立静脉通道，根据医嘱合理调节滴速，并保持通畅。摆放俯卧位时，所有的海绵垫必须用包布包裹，和患者的接触面要保持平整，预防压伤皮肤。俯卧位易影响患者呼吸及循环系统，术中应密切观察生命体征的变化，发现异常立即告知麻醉医生，及时处理。术中器械护士应熟练配合，妥善保管好各种穿刺针、扩张器及导丝，以防污染及损坏。如术中手术视野模糊时，可用稀碘伏溶液清洗镜头。
术中需大量生理盐水，随时向输液筒里添加生理盐水，以防空气进入产生气泡影响术者操作视野。术中注意保暖，调节室温至24～26℃，以防大量液体进入机体引起患者体温下降出现寒战。随时检查尿袋持续开放是否通畅，以防血凝块堵塞，必要时用盐水加压冲洗。术中用30ml注射器抽吸稀释过的美蓝，取石过程中，有时由于角度的偏移，不能迅速找到肾颈，此时可通过输尿管导管注射稀释美蓝帮助寻找。
手术结束搬运患者时，动作应轻柔、稳妥，避免发生坠床，同时要妥善保护好造瘘管，以防脱出。送患者出室时，为患者整理好被单。告知患者手术顺利，一切正常，让患者安心。
术后器械彻底清洗保养。每次手术结束均应仔细清洗各部件，在清洗时应注意勿将整条导线浸泡于水中清洗，应用软布擦洗，光导线、摄像导线使用时应避免成角，以防导线束折断。同时认真做好清点工作，以免部件丢失。在消毒、使用前及使用后均应清点并保证性能完好，做好登记。
术后3～7日回访患者，询问饮食及休息情况，伤口愈合情况。若带造瘘管需二次碎石患者，告知患者应妥善保管好造瘘管，以防脱出及受压、扭曲。
随着腔镜技术的不断成熟和外科手术医生技术水平的不断提高，PNCL将在临床上得到大力的推广和应用。我们手术室护理人员要以人为本，将人性化服务理念贯穿与整个手术过程，熟练配合手术流程，尽量缩短手术时间，争取患者早日康复。
参考文献
1 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病.中华泌尿外科杂志，2004，25：169-171.
2 陈合群，廖锦堂，齐范，等.经皮肾镜取石术处理肾结石.中华泌尿外科杂志，2006，27：374-376.
