对照组（开放手术），比较两组在手术用时、I期结石完全清除率、肾功能改善情况、术后并发症及其他指标上的差异。结果：实验组平均手术用时（60.6±16.2）min，少于对照组（91.0±21.4）min，I期结石完全清除率91.0%，高于对照组87.5%；不良反应发生率9.0%，低于对照组26.6%；实验组住院时间及进流质时间均少于对照组，总肾功能恢复速度优于对照组。结论：B超下PCNL联合超声碎石具有手术用时短、术后恢复快、不良反应少。
关键词：经皮肾镜碎石术；气压弹道碎石术；复杂性结石
中图分类号：R692.4
文献标志码：A
文章编号：1008-2409（2015）03-0020-04
泌尿系结石是泌尿外科中高发病之一，据文献报道，s%～10%欧美人群一生至少经历一次泌尿系结石，而我国虽然南北地域结石发病率有所不同，但随着人们生活水平的改善及饮食结构的改变，近年来泌尿系结石发病率呈现逐年增加的趋势，且超过25%的患者需进行住院治疗，而复杂性肾结石患者又是目前治疗中的重难点。临床资料显示，复杂性肾结石患者多存在结石大且分散，可伴有感染或肾积水，且大多数患者存在不同程度的肾功能损伤，给有效治疗造成一定难度。而传统的外科手术又存在结石残留率高、手术创伤大、患者恢复慢的缺点，并不能很好地适应临床需求。因此，B超经皮肾镜（per-cutaneous nephrolithotomy，PCNL）联用超声碎石技术以其创伤小、术后恢复快等优点受到了医患的普遍认同，而本研究旨在通过比较以上2种方法间差异，并就后者的优缺点做进一步分析。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性分析法对2011年4月至2014年3月我院收治的复杂性肾结石患者按治疗方法不同分为实验组及对照组，其中实验组采取B超下PCNL联合超声碎石，共156例（156侧），男88例，女68例；平均年龄（47.7±8.31）岁；病史（4.88±0.92）年；包括完全性鹿角形结石53例，部分鹿角形结石57例，多发性结石46例；合并有肾功能不全66例（42.3%）。对照组采取开放手术治疗，共64例（64侧），其中男34例，女30例；平均年龄（47.3±8.55）岁；病史（4.72±0.95）年；完全性鹿角形结石23例，部分鹿角形结石24例，多发性结石17例；合并有肾功能不全27例（42.2%）。
1.2 方法
1.2.1 实验组患者硬膜外麻醉后取截石位，并于患侧处逆行插入F5/F6输尿管，留置气囊尿管于膀胱处，固定尿管与输尿导管；患者改为俯卧位，并取枕头垫在其腹下以便使腰部拱起，超声检查患者肾脏及其周围脏器情况，并确定结石所在位置，经由穿刺架沿着超声穿刺引导线，将18G肾穿刺针刺人集合系统中，当拔出穿刺针芯时有尿液流出，即可置入超声导丝。在穿刺鞘周围行0.5cm切口后退出穿刺鞘，其后，由超声导丝引导采用筋膜扩张器将通道F8逐渐扩张至Fl6后，留置Peel away塑料剥皮鞘，并用输尿管镜检查确认穿刺位置后，使用套叠式金属扩张器将F16扩至F24，置入F24肾镜短鞘，退出扩张器后置人肾镜。以EMS第3代气压弹道碎石机，设定10—12Hz，超声能量值70%～80%，依据待清除结石大小、形状、质地及是否合并有感染等指标选择不同配合的碎石方式，待结石粉碎完后，可用超声清石的方法吸出结石。若术后因患者出血较多以致视野模糊或其他原因所致手术不得不中断时，则行二期取石手术，患者术毕需常规留置F5～7双J管和F14～F20肾造瘘管。
1.2.2 对照组患者进行常规开放手术，其中肾窦内肾盂取石以lI肋间为切口使肾脏游离，后沿着输尿管游离肾门，钝性分离肾盂并剥离肾大盏，即可切开肾盂取出结石；肾盂肾实质取石，先游离肾脏、肾蒂，使肾门后侧完全显露，弧形切开肾盂及其下肾盏，取出结石。
1.3 统计学方法
采用SPSS 21.0分析软件，对所得计量资料以（x±s）表示，并进行f检验；计数资料进行卡方检验；P 2 结果 2.1 两组患者平均手术用时 实验组患者平均手术用时（60.6±16.2）min，明显少于对照组患者（91.O±21.4）min，差异具有统计学意义（t=8.313，P 2.2 I期结石清除率 实验组及对照组患者中I期结石完全清除分别为142例（91.0%）、56例（87.5%），经两组间比较差异具有统计学意义（r2 =7.142，P 2.3 两组患者术后总肾功能改善情况 分别于术前、术后3d、术后2周及术后2个月对两组存在肾功能损害的患者进行总肾功能检查。结果显示，两组患者在术前及术后2个月间肾功能差异均无统计学意义，但在术后3d及术后2周两组差异具有统计学意义（t术后3d=8.992，t术后2周=12.314，P 2.4 术后并发症情况比较 实验组患者术后出血6例（3.9%），发热8例（5.1%）；对照组患者术后出血3例（4.7%），发热14例（21.9%）。实验组并发症发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（x2 =6.431，P 2.5 其他术后指标比较 分别对术后患者住院天数、住院费用及进流质时间进行比较发现，两组间在以上3项中比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。 3 讨论 复杂性肾结石多指鹿角状结石、蹄形铁形肾结石、巨大肾结石、多发性结石、异位肾结石等难治性结石，患者常伴有感染、肾积水以及肾功能损伤等临床症状。而以往采用切开取石不仅易引起患者肾功能损伤，且存在结石残留率高的问题。因此，采取更为有效及安全的治疗措施一直是医务工作人员的关注重点。其中，经皮肾镜取石术正逐渐成为目前治疗复杂性结石的有效措施之一，尤其是该方法在治疗上尿路结石中的效果，更是获得了普遍医患人员的认可。建立工作通道是经皮肾镜下碎石的关键步骤，采取与肾脏最短的距离不仅有助于手术中处理各组肾盏，还可最大限度地增加结石处理程度。因此，若能建立此工作通道将使治疗事半功倍。而B超具有分辨各组肾盏位置、肾实质厚度、穿刺路径及穿刺部位结构，从而有效引导穿刺角度、方向及深度，有利于减少操作误差，建立最优工作路径。此外，临床上虽采用PCNL进行结石清除，但其仍具有一定缺陷，即破碎的结石清除需依靠生理盐水冲出或采用取石钳取出，明显降低了结石的有效清除率；但以上缺点能采用超声碎石进行弥补，后者的优点在于能快速清除细小碎石，但对于坚硬或巨大的结石则效果欠佳。因此，利用两者的优点将使结石清除效果明显提高。 本研究结果显示，实验组患者手术用时明显少于对照组，而B超的应用对于减少建立工作路径的时间，缩短了最终手术用时具有显著作用。此外，由于建立了最优工作路径，以及结合PCNL及超声碎石的优点，从而使实验组患者结石清除率显著提高，不良反应率降低，如实验组I期结石完全清除率为91.0%，不良反应率为9.0%，对照组I期结石完全清除率为87.5%、不良反应率为26.6%；住院时间及进流质时间前者用时也明显少于后者。对于部分肾功能损伤患者，实验组患者术后普遍恢复较快，其中以术后3d及2周较对照组明显，而在术后2个月后两组间差异无统计学意义。本研究中实验组患者住院费用较对照组高出许多，随着医疗技术的进步，其所用费用将会有所降低，从而使该技术应用于更多结石患者中。 综上所述，采取B超下PCNL联合超声碎石对于治疗复杂性肾结石不仅具有手术用时短、结石清除率高、术后并发症少等优点，还有利于减少患者住院时间、加快其术后恢复等，具有临床应用价值。
