【摘要】 目的 研究经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗无积水复杂性肾结石的临床治疗效果。方法 回顾性分析48例无积水复杂性肾结石患者的临床治疗情况。结果 本组48例患者均一次碎石取石成功， 成功率达100%。术后有5例出现发热， 4例患者有结石残留， 其中1例为无意义残石， 另3例为残留结石， 经体外冲击波碎石后， 残石排出或结石变小。结论 经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗无积水复杂性肾结石创伤小， 并发症少， 值得临床推广。
【关键词】 经皮肾穿刺微造瘘术；复杂性肾结石；碎石术
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.052
经皮肾镜碎石取石术是治疗无积水复杂性肾结石常用的方法， 传统的经皮肾镜通道多扩张至28F～32F， 并发症较多。近几年， 随着手术的改进， 采用经皮肾穿刺微造瘘取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， mPCNL）进行治疗得到了良好的效果， 该种治疗方法具有创伤小、并发症少等优点， 得到广泛的认可。本院选取2013年4月～2014年4月收治的无积水复杂性肾结石患者48例进行分析总结， 效果满意， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年4月～2014年4月本院收治的无积水复杂性肾结石患者48例， 其中27例有不同程度的患侧腰部酸痛不适， 21例无明显症状， 48例患者中有不同程度的肉眼血尿或镜下血尿， 其中30例伴有不同程度的尿路感染。男29例， 女19例， 年龄25～67岁。26例患者为铸型结石， 12例患者为肾内型肾盂结石， 10例为肾多发结石。入院后均进行肝肾功能检查， 血尿常规， 腹平片和静脉肾盂造影， 肾脏CT检查。腹平片测量结石大小为2.2 cm×2.6 cm～3.9 cm× 5.8 cm。静脉肾盂造影显示患肾无明显积水。
1. 2 治疗方法 全身麻醉下施术。患者取截石位， 患侧输尿管内直视下逆行插入F5输尿管导管， 并连接注射器， 备用。使患者转为俯卧位， 通过F5输尿管导管注入适量的水到肾盂和肾盏内， 达到人工肾积水的效果。B超定位确定穿刺位置后， 沿超声穿刺引导线， 将18G肾穿刺针穿刺进入结石所在的肾盏或直接穿刺至结石表面， 拔出穿刺针芯有尿液流出， 放入斑马导丝后， 于穿刺针鞘周作0.5 cm小切口， 退出穿刺针鞘， 沿着穿刺方向进行扩张， 从F8开始， 以2F递增， 扩张至16F后退出筋膜扩张器， 仅保留Peel-away鞘于通道内， 固定导丝以防滑出。F8/9.8输尿管硬镜通过气压弹道或钬激光将结石粉碎。碎石通过高压脉冲将其冲出， 对于较大不能冲出的结石用取石钳取出。取石结束后拔出输尿管导管， 沿导丝放置6F双J管于输尿管内， 留置肾造瘘管。术后夹闭造瘘管3 h后放开引流。术后1周复查， 若无残石， 可夹闭肾造瘘管， 如未出现腰痛等症状， 第2天可拔出肾造瘘管；若还有结石残留， 则根据结石残留情况安排再次取石或体外冲击波碎石术（ESWL）等。术后1～2个月， 拔出双J管。
2 结果
48例患者均一次性碎石取石成功， 成功率达100%， 平均穿刺时间（15.2±1.3）min， 平均手术时间（89.6±19.1）min， 手术中平均出血量（102.9±15.7）ml， 均不需要输血治疗。有5例术后出现发热， 经抗炎治疗后体温均降至正常。4例患者有结石残留， 其中1例为无意义残石， 另3例为残留结石， 采用体外冲击波碎石后， 残石排出或结石变小。
3 讨论
无积水复杂性性肾结石由于结石体积大、形状及分布复杂或肾盂铸型等原因， 为临床治疗带来很大的困难， 常不能一次完全清除结石， 为患者带有很大的身体和心理负担[1]。肾切开取石术因其手术创伤大和术后并发症多常不被患者所接受。经皮肾镜碎石取石术能快速高效的清除较大肾脏结石， 现已广泛应用。早期经皮肾通道多扩张至28F～32F， 对肾脏创伤较大， 大出血发生率高， 甚至因出血不能控制而切除肾脏。李逊等[2]对传统经皮肾镜取石技术再次进行改进， 通过建立14F～18F口径更小的经皮肾通道， 用输尿管镜代替传统肾镜， 称之为经皮肾穿刺微造瘘取石术， 该方法在治疗复杂性肾结石方面具有积极的作用。
mPCNL治疗无积水复杂性肾结石的难点在于穿刺通道的建立， 作者的体会是穿刺针成功进入肾盏后， 斑马导丝软头应位于肾盂或输尿管内并保持导丝勿滑脱。扩张通道时助手应通过逆行留置的输尿管导管注水， 每次扩张结束后可见到有水从筋膜扩张器中滴出， 穿刺是宁浅勿深， 以免穿破肾盂， 但须达到B超所测量的穿刺深度， 筋膜扩张器退出后导丝上可见淡血性水珠。本组患者均采用上述方法穿刺成功。
出血是经皮肾镜严重的并发症[3]， 出血的主要原因有肾实质厚；肾内血管损伤；穿刺过深、超过肾盏而损伤对侧肾实质或损伤肾蒂血管；长期感染、黏膜充血水肿， 术中碎石过程中黏膜出血。mPCNL穿刺通道相对较小， 减少了出血的几率， 本组患者术后均未进行输血治疗。术后感染也是经皮肾镜的严重并发症。手术时间的延长， 术中造瘘通道引流不畅， 导致冲洗液不能及时排出， 引起肾盂内压力增高， 细菌毒素被吸收入血循环， 术后感染加重， 严重时出现感染性休克， 危及生命[4]。本组中有5例出现术后发热， 均是结石相对较大， 碎石取石时间较长引起， 术后给予抗炎药物应用后， 体温恢复正常。
综上所述， 选取经皮肾穿刺微造瘘碎石取石术治疗无积水复杂性肾结石具有创伤小， 并发症少等优点， 值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]熊黎强， 李强. 经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石65例. 当代医学， 2012， 18（16）：112-113.
[2]李逊， 曾国华， 袁坚， 等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20 年经验）. 北京大学学报（医学版）， 2004， 36（2）：124-126.
[3]Muslumanoglu AY， Tefekli A， Karadag MA， et al. Impact of percutaneous access point number and location on complication and success rates in percutaneous nephrolithotomy. Urol Int， 2006， 77（4）：340-346.
[4]刘凌琪， 杨嗣星， 吴天鹏， 等. 孤立肾结石患者电子输尿管软镜钬激光碎石术后出现尿脓毒血症的诊治分析. 临床泌尿外科杂志， 2013， 28（12）：897-899.
[收稿日期：2014-12-04]
