doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.076
紫癜性肾炎常发生在过敏性紫癜病程中(多数在6个月内)，出现血尿和（或）蛋白尿者。临床上可表现为：①急性肾炎综合征：约占30%。②急进性肾炎综合征：较少见，在几周至几个月内进展至尿毒症。③无症状血尿和(或)蛋白尿：约占本病的50%。④肾病综合征：成人约占10%。⑤慢性肾炎综合征：多见于成人，可伴有肾小球硬化或新月体形成，预后较差。病理检查常见局灶系膜增生病变，严重弥漫增殖和新月体形成，免疫荧光检查系膜区IgA颗粒样沉着为特征，补体C3和备解素更常见，沉积物大量分布在区膜区［1］。本病有一定自限性，病情轻重不等，一般治疗同过敏性紫癜，但出现肾损害时临床应尽量结合病理分型和临床分型予以治疗。过去多采用单一激素治疗，效果往往不理想，蛋白尿消失时间延长，或在治疗过程中复发，激素难以撤减。也有给予环磷酰胺及其他免疫抑制剂治疗的报道，但因不良反应较大，反复发作而疗效不佳。结合近年国内外研究，2006年1月采用来氟米特与雷公藤多苷联合激素序贯治疗过敏性紫癜性肾炎，收到了理想效果。现报告如下。
资料与方法
一般资料：32例均为住院患者，其中男18例，女14例，年龄20.5±2.4岁，体重50±5kg。其中表现为无症状血尿和(或)蛋白尿8例，急性肾炎综合征6例，肾病综合征16例，慢性肾炎肾炎综合征2例。请上级医院行病理检查21例，其中单纯系膜增生性肾炎6例，弥漫性伴有节段性病变5例，膜增生性肾小球肾炎3例，肾小球轻微异常病变7例。
治疗方法：所有病例均口服来氟米特50mg/日，共3天，以后20mg/日，连续维持治疗，同时口服泼尼松1mg/（kg•日），来氟米特连续服用3个月。足量激素治疗2个月尿蛋白阴转或定量减少，开始缓慢减量使用，当减至20mg/日时，给予雷公藤多苷30mg/日，分3次口服治疗，直至疗程结束。
观察项目：观察治疗前后24小时尿蛋白定量(TUPR)、血清白蛋白(ALB)、肌酐(CREA)、尿素氮(UREA)、血清胆固醇(CHOL)、转氨酶(ALT)变化。
疗效判断标准：①完全缓解：尿蛋白转阴，24小时尿蛋白＜400mg/日，ALB＞35g/L，肌酐、尿素氮及血清胆固醇，转氨酶均正常。②部分缓解：临床症状缓解，尿蛋白定量较前下降＞50%，ALB上升＞30g/L，BUN、SCR正常。③无效：临床症状及实验室检查无改善或出现严重的并发症，如BUN、SCR持续升高，ALT严重异常，退出治疗。
结 果
32例过敏性紫癜性肾炎患者接受激素及来氟米特与雷公藤序贯治疗3个月后，尿蛋白转阴24例，6例尿蛋白定性由(+++)转至(+-)，TUPR显著下降，血清ALB升至正常，CHOL下降至正常水平，2例无缓解甚至恶化。与治疗前相比差异有统计学意义，ALT及BUN、CSR治疗前后变化不大。其中单纯系膜增生性肾炎6例，肾小球轻微异常7例，弥漫性伴有节段性病变3例，及未行肾活检着7例、膜增生性肾小球肾炎1例完全缓解，2例膜增生性肾小球肾炎及4例未行肾活检者部分缓解。总有效率为81%。减量使用激素治疗6个月后均给予雷公藤多苷，帮助撤减激素，治疗1年后随访，单纯系膜增生性肾炎6例，肾小球轻微异常7例，弥漫性伴有节段性病变5例，及未行肾活检者7例，膜增生性肾小球肾炎1例完全缓解(81.2%),4例部分缓解(13.8%)，2例无缓解，总有效率为95%。治疗过程中，1例出现脱发，2例出现胃肠道反应，随着药物减量自行消失。3例出现肝功能异常，护肝治疗后继续完成疗程，无特殊反应。
讨 论
来氟米特是一种新型的免疫抑制剂，通过多种途径调解免疫反应，抑制二氢乳酸脱氢酶活性而抑制嘧啶的从头合成，抑制B淋巴细胞增殖，减少抗体生成，抑制酪氨酸激酶活性和细胞粘附，影响细胞信号传导，抑制中性粒细胞的趋化和表达，抑制核因子κB的活化，阻断炎性因子的表达，具有抗炎作用，抑制辅助性T细胞1(Th1)的活化。根据以上作用机理，将其应用于系膜增生性肾炎、膜性肾病所致的肾病综合征的治疗，虽然例数不多，但初步观察表明该药能有效地控制蛋白尿，阻滞疾病的发展。来氟米特治疗紫癜性肾炎疗效是肯定的，总有效率达95%，多数患者病情得到控制，症状得到缓解，同时用来氟米特治疗紫癜性肾炎起效较快，部分患者在治疗第4周就有明显效果。从不良反应看，来氟米特主要为白细胞减少及肝脏酶升高，对性腺抑制作用轻微，特别适用于育龄期患者。但近2年临床有致死病例报告，主要与疗程过长有关，表现为粒细胞减少，高热，衰竭，其引起原因不清楚。应引起重视。
雷公藤多苷具有较强的抗炎及免疫抑制作用。在抗炎作用方面，它能拮抗和抑制炎症介质的释放。在抑制免疫作用方面，它能抑制体液免疫和细胞免疫反应。不良反应主要为胃肠反应，一般可耐受。近年临床采用该药配合激素治疗单纯性血尿及蛋白尿，可以抑制肾脏炎性病变，减少尿蛋白排泄，阻止疾病复发。
目前循征医学研究结果表明，激素和（或）免疫抑制剂能够减少IgA沉积患者尿蛋白排泄及终末期肾功能衰竭的危险性，尤其是大量蛋白尿和表现为肾病综合征患者，长程激素治疗可改变进程，但由于病理表现多样性，临床缓解率较低，复发率高。在疾病早期采用来氟米特联合激素治疗，可明显减少尿蛋白排除，提高临床缓解率。当病情稳定，及时停用来氟米特后。加用不良反应较小的雷公藤多苷序贯治疗，利用其抗炎及抗免疫作用，提高疗效，较少复发。总之，来氟米特联合激素治疗过敏性紫癜性肾炎近期疗效好，治疗后期给予雷公腾多苷序贯治疗后，明显减少了复发，值得临床推广，其远期不良反应还有待进一步研究。
参考文献
1 叶任高,刘冠贤.临床肾脏病学［M］.北京:人们卫生出版社,1999:99.
