【摘要】目的：探索2型-5型狼疮性肾炎各肾脏病理类型的特征及其相应治疗措施，疗效和预后情况。方法：将通过肾活检术，肾脏病理明确诊断的2型-5型狼疮性肾炎，再根据不同的临床表现分为五种临床类型：尿检异常型，肾病综合征型，急性肾炎综合征，急性肾炎，慢性肾衰。采取相应的综合治疗，取得了显著的疗效。
【关键词】狼疮性肾炎；临床诊；进展
Lupus nephritis clinical pathology clinicsprogress
WANG Feng
【Abstract】 Objective: To explore the type 2-5 lupus nephritis various types of renal pathology of the characteristics of the corresponding treatment, efficacy and prognosis. Method: through biopsy of kidney pathological diagnosis of type 2-5 lupus nephritis, again depending on the clinical manifestations of divided into five types: Type abnormal urine test, nephrotic syndrome, acute nephritis Syndrome, acute nephritis, chronic renal failure. Take the appropriate treatment, and achieved significant results.
【Key words】Lupus nephritis; Clinical consultation; Progress
1 狼疮性肾炎的诊断
1.1 诊断应包括的内容。
1.1.1 狼疮性肾炎包括临床类型和病理类型及亚型。
1.1.2 狼疮性肾外损伤。
1.1.3 狼疮活动性(SLE-DAI)。
1.2 狼疮性肾炎的五种临床类型：尿检异常型：无浮肿，UPr<3．0g／d,镜下血尿肾病综合征型：浮肿，UPr>3．0g／d，伴低蛋白血症急性肾炎综合征：浮肿，高血压，血尿明显(可有肉眼血尿)，UPr程度不等急进性肾炎：SCr短期内进行性升高，肾脏增大，大量蛋白尿和血尿慢性肾衰：病程迁延，SCr升高>3m,I肾脏缩小，皮质回声增强。
1.3 狼疮性肾炎病理类型及亚型：病理类型按1995年WHO标准。
1.3．1 Ⅱ型：系膜增生性病变；IIa：2~3个细胞／系膜区；IIb：>4个细胞/系膜区。
1.3．2IⅡ型：局灶节段性肾小球病变；llIa：活动性病变；IIIb：活动+疤痕病变；IIIc：疤痕性病变。
1.3．3IV型：弥漫增生性病变；IVa：单纯弥漫增生病变；无新月体IVb：节段袢坏死，伴新月体IVc：伴坏死性血管病变IVd：伴血栓栓塞性微血管病(TMA)。
1.3.4V型：膜性病变；Va：不伴增生性病变；Vb：伴有系膜增生，可伴节段内皮增生。
1.4 狼疮肾外脏器损害。狼疮性肾炎患者应做全面检查，评估肾外脏器损害情况，包括狼疮性浆膜炎(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、狼疮性肺部损伤(肺炎、肺出血、肺动脉高压)，神经精神狼疮(狼疮性脑病、狼疮性脊髓炎)，狼疮性血液病(溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少)，抗磷脂抗体综合征(APL)，狼疮性心肌炎，狼疮性肌肉关节病(关节炎，肌炎)等。
1.5 根据狼疮性肾脏及肾外脏器损害情况，评估全身狼疮活动性SLE-DAI评分标准。
2 分型治疗方案
2.1 IV型狼疮性肾炎：首选MMF（霉酚酸酯）方案，次选双冲击疗法MMF方案。
2.1.1 适应征：①活动性IVb、IVc、IVd及IVa；②合并糖尿病、股骨头坏死和肝功能损害等不适合激素及其他细胞毒药物者；③已经使用其它治疗无效或反复发作者；④WBC>3000／ul、CD4+T细胞>200／ul、无感染。
2.1.2 诱导期：
2.1.2.1MMF用法：MMF起始治疗剂量2．0 g／d连续应用6月后减量至1．5 g／d，6m-1年后减至1．0/d再应用6~12m。在以下情况下可以调整MMF剂量：①体重<50Kg者，起始剂量可为1．5g/d；②治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；③治疗过程中出现W-BC<3000／mm3，剂量减半；如WBC<2000／mm3，暂停MMF；④并发感染如肺炎，MMF减至o．5g/d或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后1周加至原剂量。治疗6个月以上仍未达到部分缓解标准，必须重复肾活检，调整治疗方案。
2.1.2.2 激素：剂量因人而异。有以下情况者适合甲基强的松静脉冲击治疗(IV-MP)：①临床类型为RPGN、急性肾炎综合征(尤其有肉眼血尿)；②肾活检肾小球大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；③严重狼疮性血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。激素用法：0．5gMPVDqdx3d(根据病情需要可追加一疗程)，然后口服强的松20mg／d，并逐步减量至10~15mg/d。如有股骨头坏死或糖尿病，不用激素诱导。
2.1.3 维持期用药方案：病情稳定后需要长期维持治疗，可用小剂量强的松(或强的松龙，10~15 mg／d一长期稳定者10mgqod)及雷公藤多甙(TW，60mg／d)，或与硫唑嘌呤（AZA）合用，剂量25~50mg/d。
2.1.4 用药注意事项：①联合用药应采用小剂量，注意毒副反应；②作用机理属同类的药物不能合用(如AzA与MMF、AzA与CTX)；TW与AZA合用应非常谨慎；③尽早进行抗纤维化治疗(肾衰宁胶囊、ACEI／ARB)；④如果狼疮再次活动(活检证实)，可重新采用MMF诱导方案MP与CTX双冲击疗法。
2.1.4.1 适应征：①活动性IVa、IVb，临床表现为RPGN、急性肾炎综合征；肾活检肾小球大量细胞浸润及免疫复合物沉积，尤其伴细胞性新月体者；②伴有严重狼疮性血小板减少、狼疮性脑病、狼疮性肺炎或心肌炎等。③WBC>3000／ul、CD4+T细胞>200／ul、肝功能正常、无感染。IVc,IVd不适合大剂量CTX。
2.1.4.2 诱导期用药方案：
2.1.4.2.1 激素用法：首先给予MP 0．5g VD qdx3d(根据病情需要可追加一疗程)，然后口服强的松20mg/d，4周后强的松逐步减量至10~l 5mg/d。
2.1.4.2.2 CTX用法：1．0g／mVD×6m ~1．0g1／3m(总剂量不超过9．0g)。CTX剂量调整：①肾功能不全者CTX量减半；②首剂CTX冲击后7~10d如果WBC>4000／mm3,下次剂量增至1．2g；如果WBC<3000／mm3,下次剂量为0.6g；如WBC<1500／mm3，停用CTX；③应充分水化、定时排尿、处理胃肠道症状、感染时暂缓冲击。
2.1.4.3 维持期用药：同MMF方案。
2.2 III型狼疮性肾炎治疗。IIIa、IIIb：首选MMF方案(用法同IV型LN)，IIIc型：直接进入维持期治疗，加强抗纤维化治疗。
2.3 V型狼疮性肾炎的治疗：
2.3.1 治疗原则：①治疗目标在于减少蛋白尿，降低肾病综合征导致的血拴和心血管并发症；预防发生转型。②尽可能应用ACEI／ARB减少蛋白尿；③控制血压（<120／80mmhg）；④如高脂血症持续存在，使用他丁类降脂药；⑤定期检查，注意是否转型。
2.3.2 Va型治疗。非肾病综合征型(尿蛋白<3．0/d)。首先应用ACEI+ARB治疗8．12周观察蛋白尿变化，同时应用TW及小剂量强的松(10~15mg/d)。如尿蛋白降至1g/d以下，可继续使用原方案；如尿蛋白下降但仍>1g／d，尿蛋白电泳显示白蛋白为主，可增加ARB剂量。肾病综合征型(尿蛋白≥3g/d伴低蛋白血症)，采用FK506方案(见Vb型治疗)其它治疗：①控制血压(<120／80mmHg)；②如高脂血症持续存在，使用他丁类降脂药：③定期检查，注意是否转型。
V型FK506(辅用强的松)治疗方案：
2.3.2.1 适应征：病理类型为Vb型；Va型，Upr≥3．0g/d，Alb<30g／L。
2.3.2.2 禁忌征：糖尿病、肝功能损害、活动性感染、WBC<3000／ul，CD4 T细胞<200/ul。
2.3.2.3 FK506用法：初始量：0．1-0．15mg／Kg．d(间隔12h空腹服)，血药浓度5-15ng／ml。治疗过程中出现以下情况应调整FK506剂量：血药浓度>15ng／ml或Scr >基础值的25％．或SCr>132．6umol／L。
2.3.2.4强的松口服0．6mg／d x 4wks，以后逐步减量至10mg/d维持以上方案连续应用6个月，如病例缓解(完全或部分缓解)可以继续应用，剂量减为0．07mg／Kg/d连续应用半年。1年后转入维持治疗(小剂量强的松和TW)。
2.4 Ⅱ型狼疮性肾炎治疗。根据蛋白尿量及全身狼疮活动性采用不同免疫抑制治疗。
2.4.1 II型狼疮性肾炎：尿蛋白>2g／d。
2.4.1.1 口服强的松0．5~0．6 mg／Kg．d×4W周后减量(每1~2wk减5mg)至10mg／d，同时应用TW。
2.4.1.2 以下情况应给予大剂量激素：严重狼疮性血细胞减少(溶贫、血小板减少)、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼疮性脑病、狼疮危象等。可先予MP0．5g/dVDx3d一口服强的松20mg／d一强的松10mg／d。
2.4.1.3 维持用药：小剂量强的松+TW或AZA。
2.4.1.4 反复或顽固性血液系统损伤者(严重溶贫、血小板减少)：加用CsA(≤5mg／Kg．d)或FK506
2.4.2 Ⅱ型狼疮性肾炎：无大量蛋白尿的治疗直接进入维持期治疗，长期随访，定期复查，防止转型。用药选择：口服强的松10~15 mg／d、TW(20mgtid)或AZA25-50mg／dACEI／ARB。
3 临床指标
狼疮性肾炎患者在住院期间需完成以下临床指标及实验室检查：
3.1 肾脏：血压、肾功能、肾脏B超；尿蛋白、尿沉渣镜检(RBC，WBC，管型)、尿蛋白谱、小管功能。
3.2 肾外：体温、皮肤及关节、浆膜、肺部、血液系统、神经系统及心脏损伤。月经情况。
3.3 狼疮活动性评分：SLE-DAI。
3.4 免疫学及炎症指标：包括血清球蛋白及IgG、自身抗体(ANA，ds-DNA，抗-SM多肽抗体谱，抗心磷脂抗体，ANCA)、血清补体(C3，C4，CH50)、冷球蛋白、外周血CD4，CD8 T淋巴细胞、CRP、ESR等。
4 随访指标：患者在门诊随访期间需定期监测以下临床、实验室指标及副反应评估（表）
4.1 结论：入选的狼疮性肾炎患者116人，其中男8人，女108人，根据临床表现分为：尿检异常型19人，肾病综合征型38人，急性肾炎综合征35人，急进性肾炎12人，慢性肾衰22人，经过上述方案综合治疗后，临床症状缓解，肾功恢复，尿检转阴者为显效69人，占59%，临床症状部分缓解，肾功指标部分恢复，尿检指标部分转阴为有效30人，占25%，临床症状未缓解，肾功未恢复（需行透析或肾移植替代治疗），尿检异常者为无效17人，占16%，总有效率占84%。
4.2 体会：狼疮性肾炎临床及病理诊断目前已经不成问题，但临床治疗仍是个难题，此研究是将肾脏病理及临床表现相结合，进行综合治疗，根据2型-5型狼疮性肾炎肾脏病理变化，侧重治疗，使狼疮性肾炎病人终身处于稳定状态，甚至使已进入肾功能衰竭病人，逐渐脱离替代治疗，并建立随访制度，定期监测必要的各项指标，对狼疮的活动和暴发起积极的预防和治疗作用。
参考文献
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作者单位：467000 河南省平顶山市第二人民医院
