工作特征（ROC）曲线评价C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）预测脓毒症患者撤机时机的效能和价值。方法：纳入2012年10月-2013年8月笔者于北京协和医院ICU病房进修期间，112例有创机械通气的严重脓毒症或脓毒性休克患者。所有患者达到撤机标准，验血查CRP、PCT后依程序撤机，根据撤机结局分为撤机成功组和撤机失败组，比较组间CRP和PCT的差异，并绘制CRP、PCT与撤机结局的ROC曲线。结果：撤机前，撤机成功组CRP和PCT水平均较撤机失败组低，差异有统计学意义（P<0.05）；CRP和PCT预测撤机成功的曲线下面积（AUC）分别为0.887和0.745，最佳Youden指数为0.71和0.48，对应的节点值分别为12.5 mg/L、3.55 μg/L。结论：CRP和PCT对撤机结局有一定预测价值，可作为脓毒症患者撤机时机的筛查指标。
【关键词】 C反应蛋白； 降钙素原； 脓毒症； 撤机； ROC曲线
中图分类号 R631 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）18-0003-03
Valuations of C-reaction Protein and Procalcitonin to Predict the Time Point of Weaning in Sepsis with Mechanical Ventilation/WANG Yu-e，YU Yuan.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（18）：3-5
【Abstract】 Objective：To evaluate the predicted significance of C-reaction protein（CRP） and procalcitonin（PCT） in weaning outcome of patients with mechanical ventilation（MV） by the application of ROC curve.Method：112 ICU sepsis patients with mechanical ventilation were eolled from October 2012 to August 2013 when the author was studying in the ICU of Peking Union Medical College Hospital.All patients met the clinical weaning criteria.Serum CRP and PCT levels were measured before weaning from MV.According to weaning outcome，all patients were divided into successful group and unsuccessful group，and the differences in levels of CRP and PCT were compared between the two groups.ROC curve for predicting weaning outcome was drawn to evaluate the prediction significance of serum CRP and PCT.Result：Serum levels of CRP and PCT before weaning in successful group were significantly lower than those of unsuccessful group（P<0.05），corresponding area under the curve（AUC） was 0.887（CRP） and 0.745（PCT），and Youden’s index was 0.71（CRP） and 0.48（PCT）.Below the level of 12.5 mg/L（CRP） and 3.55 μg/L（PCT），the success rate of weaning from MV was highest respectively.Conclusion：The serum CRP and PCT value before weaning have certain predictive values on weaning outcome，and can be used as screening indicator of weaning from MV in patients with sepsis.
【Key words】 C-reaction protein； Procalcitonin； Sepsis； Weaning from mechanical ventilation； ROC curve
First-author’s address：Linzhi People’s Hospital，Linzhi 860000，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.18.002
脓毒症是目前世界范围内感染致死的最主要原因。机械通气是救治严重脓毒症和脓毒性休克的重要手段。准确把握机械通气的撤机时机，对于减少机械通气相关并发症、提高患者生存率、减少医疗支出有重要意义。然而，由于影响撤机结局的因素众多，缺乏针对脓毒症患者撤机的有效预测指标，及时有效判断撤机时机仍是临床上的难点问题。全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是脓毒症的基本特征，SIRS的控制是脓毒症患者撤机的前提。C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）是反映SIRS水平的重要指标，由此推测，CRP和PCT水平可用于指导对脓毒症患者撤机时机的判断。为此，本研究通过撤机前CRP和PCT测定，结合撤机结局，评价该指标对脓毒症患者撤机结局的预测价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据2012年“严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南”[1]，诊断为严重脓毒症和脓毒性休克。排除罹患影响中枢呼吸触发、神经肌接头传递及呼吸肌乏力等疾病的患者，如颅内占位、开颅手术后、各种急慢性脑血管意外及脑外伤、胸部开放性损伤、重症肌无力、格林巴利综合征、肌营养不良症、晚期慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，排除急慢性严重心功能不全患者。纳入2012年10月-2013年8月笔者于北京协和医院ICU进修期间，因严重脓毒症和脓毒性休克需使用有创机械通气治疗的患者112例。所有对象按照指南推荐方案进行标准治疗，达到中华医学会重症医学分会“机械通气临床应用指南（2006）”中的撤机标准：（1）导致机械通气的病因好转或祛除；（2）氧合指标：氧合指数（PaO2/FiO2）>150～200 mm Hg，呼气末正压（PEEP）≤5～8 cm H2O，吸氧浓度（FiO2）<0.4～0.5，血气pH值≥7.25；（3）血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10 μg/（kg·min）；（4）有自主呼吸能力[2]。
1.2 研究方法
所有纳入对象在达到撤机标准后，抽取静脉血，采用免疫发光分析法检测血清PCT水平、免疫速率散射比浊法检测血清CRP水平。血清PCT阳性阈值为0.5 μg/L，血清CRP阳性阈值为10.00 mg/L。随后进行自主呼吸实验（SBT）并序贯撤机拔管，记录撤机结局。根据撤机结局分为撤机成功组（拔除气管导管后无机械通气支持48 h以上）和撤机失败组（SBT失败和在拔管后需重新恢复机械通气）[3]。本研究符合人体试验伦理学标准，得到医院伦理委员会的批准，所有患者均知情同意。
1.3 统计学处理
检测数据用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用成组t检验；根据指标不同滴度或浓度下的敏感性和特异性，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算Youden指数最佳预测值（cut-point）及曲线下面积（AUC），评价诊断试验的效能。假设检验统计差异定义为双侧P<0.05。
2 结果
2.1 两组患者一般情况
所纳入112例患者，撤机成功组74例，撤机失败组38例。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）；撤机前两组患者血清PCT水平及CRP水平比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者年龄、性别及PCT、CRP比较
组别男性（例）年龄
（岁）PCT
（μg/L）CRP
（mg/L）
撤机成功组（n=74）4961.17±17.33 0.86±0.11* 11.05±5.38#
撤机失败组（n=38）2563.28±15.082.35±1.6223.93±7.18
*与撤机失败组比较，P=0.024；#与撤机失败组比较，P<0.01
2.2 根据撤机结局绘制CRP及PCT的ROC曲线分析
CRP和PCT的ROC曲线如图1，其相应的曲线下面积（area under the curve，AUC）见表2。根据各自最佳敏感性及特异性计算出最佳Youden指数，并得到最佳的节点值及相应的诊断效能，见表3。
图1 CRP、PCT与撤机结局的ROC曲线
表2 CRP、PCT与撤机结局ROC的AUC
变量AUC标准误P值95%置信区间
下限上限
CRP0.8870.0460.0010.7960.977
PCT0.7450.0680.0200.6120.878
3 讨论
CRP和PCT是目前广泛用于临床的炎症指标，鉴于二者对脓毒症患者SIRS程度的有效反映，CRP和PCT在脓毒症的诊断及判断患者治疗的有效性方面受到广泛重视，并被2012年国际严重脓毒症、脓毒性休克指南所推荐[1]。同样，脓毒症的好转也依赖于SIRS的控制和好转，也因此，笔者推测这两个指标对于严重脓毒症及脓毒性休克撤机时机的选择有一定价值。
表3 CRP、PCT与撤机结局的最佳Youden指数及节点值
指标最佳Youden指数节点值敏感性（%）特异性（%）
CRP0.7112.5 mg/L80.090.8
PCT0.483.55 μg/L76.071.5
研究数据表明，撤机成功组和撤机失败组间，撤机前PCT和CRP的水平比较差异有统计学意义（P<0.05），与临床上感染未能肃清、炎症未得到控制的情况十分符合，提示应用该两项指标进行撤机时机选择存在合理性。
进一步绘制ROC曲线表明，CRP的AUC达到0.887，显示出很好的诊断效能，通过对节点值的计算，在血清CRP<12.5 mg/L浓度时，预测撤机成功的Youden指数达0.71，敏感性80.0%，特异性90.8%。CRP是肝脏合成的一种炎症急性时相蛋白，在感染性疾病早期，机体产生特异性抗体前，即能非特异性地促进中性粒细胞和单核巨噬细胞释放溶酶体酶和吞噬细菌，发挥抗炎作用，是机体重要的防御手段之一，因此成为感染性疾病，尤其是脓毒症早期诊断方面的研究热点[4-6]，同时，其全身非特异性炎症程度的反映优势，能较好地契合脓毒症的动态变化，也被研究者们用于疾病发展、治疗效果、预后判断等多方面[7-9]。脓毒症的呼吸机撤离必须以SIRS全面控制为前提，CRP不限于感染病原菌种属，还能反映心脏、肺脏、肝脏、脑等多脏器的炎症状态，其血清浓度的下降是疾病好转的有效指标，这些优势使其具备了用于预测和判断撤机时机的条件，并且较临床常用的体温、心率、呼吸浅快指数等更能反映脓毒症转归的本质。本研究的数据表明，CRP可以用于指导临床脓毒症患者撤离呼吸机。
本组资料中，PCT的AUC为0.745，最佳Youden指数为0.48，其对撤机成功的敏感性、特异性均较CRP为低。与CRP的非特异性抗炎作用不同，脓毒症时，在内毒素和细胞因子的刺激下，肾、肝、肌肉组织和脂肪组织产生的PCT更具有特异性[10]，其升高幅度不仅反映病情发展程度[11]，有研究表明，其尚能提示何种病原菌的感染[12]。对于革兰氏阴性菌，其细胞壁的内毒素成分是PCT分泌的有力刺激物，而对于革兰氏阳性菌、真菌感染患者，PCT产生仅依赖于血流中炎症因子的刺激，如TNFα、IL-1β等[13]。因此，临床上时有PCT增高不明显，而SIRS表现严重的状况[14]。因此笔者认为，本组资料里，相对CRP，PCT对撤机结局时机预测效能的减弱与其分泌特点有关。尽管如此，由于广泛运用、检测效率高，PCT仍显示出其预测脓毒症患者撤机结局的优势，值得临床借鉴。
综上，笔者提出，CRP和PCT能有效反映严重脓毒症、脓毒性休克的机械通气患者的全身炎症状态和治疗效果，以此为基础，该两项指标可被用于对撤机时机的判断和预测，提高撤机成功率。如能增加样本量进行前瞻性研究，及针对不同病原学进行分层研究，可望得出更有说服力的结论。
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（收稿日期：2015-02-11） （编辑：何玉勤）
