【摘要】 目的 探讨腹部小切口输卵管妊娠手术治疗输卵管妊娠的安全性及可行性。方法 将2008年1月至2010年11月在我院住院70例输卵管妊娠患者随机分为腹部小切口术式组33例(A组)和传统开腹手术组37例(B组)，比较两组的手术时间，肛门排气时间，住院天数，住院费用。结果 A组B组相比，除手术时间两组相比差异无统计学意义(P>0.05)外，术中出血量、肛门排气时间、住院天数天、住院费用与明显低于B组(P<0.05)。结论 腹部小切口输卵管妊娠手术治疗具有住院时间短 、费用低、创伤小及肛门排气时间短等优势。腹部小切口行输卵管妊娠手术治疗安全可行。
【关键词】 腹部;小切口术式;输卵管妊娠
输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率逐年增加，目前手术治疗方法有腹腔镜、开腹小切口及开腹大切口手术，腹腔镜手术因创作小、恢复快、患者痛苦小等优点，备受患者青睐，而腹腔镜手术需要昂贵的设备、较复杂的技术，在基层医院尤其是大部份地市级以下的县医院难开展，基层医院一般都是釆用大切口开腹进行异位妊娠或妇科肿瘤手术，开腹手术如何达到微创效果。探讨安全，创伤小，术后恢复快的手术方式受到临床医生重视，我院自2008年1月至2010年11月采用腹部小切口对33例输卵管妊娠患者进行手术治疗，手术简单、安全,患者易接受并取得了较好的临床效果，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 对象与分组
我院2008年1月至2010年11月输卵管妊娠住院患者中，选择预估计腹腔内出血在1600 ml以下；HGB＞65 g/L； 异位妊娠破裂时间＜48 h；B超指示附件区包块＜6 mm；麻醉理想，以确保腹肌松驰。排除①预计腹腔内出血在1600 ml以上，血压＜80/50 mm Hg；②有严重的腹、盆腔粘连者；③特别肥胖尤其是切口部位皮下腹肪厚度＞5 cm以上；体质量在85 kg以上者；④宫颈、剖宫产后再孕瘢痕部位妊娠；宮角、残角、及阔韧带、腹腔等部位的妊娠者，共计70例。将患者随机分为实验组(A)33例，对照组(B)37例，两组患者年龄，孕产次差异无统计学意义(P>0.05)，两组一般资料见表1。
1.3 手术方法
1.3.1 下腹小切口手术法 全部患者手术在效果满意的腰麻、硬膜外联合麻醉下进行。取耻骨联合上3 cm,横切口,长约2.5~4 cm,切开皮肤及皮下组织，出血处充分电凝止血，横形切开腹直肌前鞘筋膜4 cm，并向两侧廷长1 cm，用手分开腹直肌,切开腹膜一小口，并扩大腹膜切口至6 cm，用两把小S钩暴露术野，进入腹腔之后探查子宫及附件。并根据患者的要求、输卵管妊娠的部位不同及手术探查的结果采用不同的术式，施行了⑴患侧输卵管切除术19例；同时行对侧输卵管结扎术2例；盆腔粘连松解术2例；卵巢囊肿剔除术2例；⑵输卵管妊娠的保守性手术14例：其中输卵管切开取胚胎术4例，适用于输卵管壶腹部妊娠未破裂者，于输卵管妊娠部沿纵轴切开2 cm，清理病灶，压迫或电凝止血，用4-0的可吸收缝合线间断缝合浆肌层，；输卵管修复整形术4例，适用于输卵管妊娠破裂者，先清理输卵管内病灶组织，再修剪破裂口，再分别用4-0的可吸收缝合线缝合肌层及浆膜层；输卵管开窗术3例，适用于输卵管壶腹部或近伞部妊娠未破裂者 ；输卵管端端吻合术3例，适用于输卵管妊娠峡部妊娠者，两端用麻醉用细导管作为支架，用4-0的可吸收缝间断缝合肌层及浆膜层，之后取出支架。同时行卵巢囊肿剔除术2例，盆腔粘连松解术2例，所有保守性手术的病例术中清理病灶完之后均用甲氨喋呤(MTX)5~10 mg+灭菌用水2 ml 局部注射。术中用生理盐水+灭滴灵冲洗腹腔之后，用生理盐水2 ml+地塞米松5 mg+非那根50 mg留于盆腔，防盆腔粘连。
1.3.2 关腹 用2-0的可吸收缝合线连续缝合腹膜，肌层间断缝合1针，连续缝合筋膜层，用4号丝线沿皮下间断缝合皮下脂肪2针，皮肤切口处用皮钳固定皮肤5 min，不用外缝皮肤。
1.4 观察指标 观察两组术中出血量、手术时间、术后胃肠功能恢复时间、离床活动时间、住院时间、住院费用。
1.5 术后处理 输卵管妊娠的保守性手术的病例术后第5天测血HCG，报告正常患者术后4~5 d出院,无切口感染及裂开者，术后于笫一次月经干净后3~7 d行输卵管通液术，避孕半年，电话随访半年至一年。
1.4 统计学方法
用SPSS 16.0 统计软件包处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。
2 结果
2．1 手术情况 手术经过顺利，均无并发症发生，无脏器损伤、大出血，70例患者术中均见到绒毛，术后均经病理检查证实。手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术中出血量两组相比有显著差异(P<0.05),见表2。
2．2 术后随访 两组术后第5天测血HCG，报告正常，均无发热,无术后感染，所的切口均甲级愈合，随访半年至一年无术后肠粘连,两组手术时间、术后肛门排气时间、住院日、住院费用进行比较,见表2。
3 讨论
开腹手术是传统的手术治疗方式，随着生活水平的提高，人们不但重视治病效果，而且对手术的创作大小以及伤口瘢痕对美观的影响也很关心，特别近年来异位妊娠发病率呈不断上长升的趋势，也越来越年轻化，迫切需要保留患侧输卵管功能及生育能力，希望达到创伤小、恢复快、患者痛苦小的微创效果。人们所说的微创手术是指腹腔镜手术,而腹腔镜手术需要昂贵的设备、较复杂的技术，在腹部要作3~4个穿刺孔，共计长度约3~4 cm［1］。而腹腔镜手术4个切口加起来并不比小切口手术开腹的腹壁创伤小,因而小切口手术称为微创化手术已经被大家认可［2］。
通过对腹部小切口与传统手术方式的比较可以看到：两组均为输卵管妊娠开腹手术，均为下腹部横切口，两者区别在于实验组切口长2.5~4 cm对照组切口长7~8 cm，本文资料显示两组在手术时间差异无统计学意义，小切口并不因为暴露术野小而增加手术难度，术中出血、术后肛门排气时间、住院天数、医药费用等方面差异有统计学意义。说明下腹部小切口的方式具有创伤小、出血少、术后腹腔粘连少、恢复快、住院时间短、腹部切口美观、手术费用低等优点。该术式符合手术向微创发展的思路，不需要昂贵的设备、较复杂的技术，只要具备一定的外科手术基础的医院就能开展，并且操作简单，不增加医疗费用，宜在基层医院推广，是一个切实可行的微创术式。
异位妊娠以输卵管妊娠最常见，占90℅~95℅［3］，而年轻未生育者或有生育要求的妇女迫切要求行保守性手术治疗，随着保守性手术的发展，持续性异位妊娠率逐渐上升，针对手术中可疑病灶清除不完全者，给予局部输卵管浆膜下注射1℅MTX杀胚治疗,对于受术者常规查血清HCG水平，若下降缓慢(＜50℅)者，给予肌注MTX治疗，可以有效的避免持续性异位妊娠的发生［4］。我院对于保守性手术者常规给(MTX)5~10 mg+灭菌用水2 ml 局部注射。术后第5天测血HCG，报告正常，无一例持续性异位妊娠的发生。
综上所述，腹部小切口用于异位妊娠手术，具有创伤小、出血少、术后腹腔粘连少、恢复快、住院时间短、腹部切口美观、手术费用低等优点，同时避免了腹腔镜下手术所特有的穿刺损伤、二氧化碳中毒、皮下气肿、脏器烧伤、大血管损伤、腹壁血肿，对设备及技术人员要求高，住院费用高等缺点。而且操作简单，不增加医疗费用，适合在基层医院推广。
参 考 文 献
［1］ 范秀玲,方志文,王广俊,等.异位妊娠腹腔镜手术30例临床观察.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):255.
［2］ 关铮.微创妇科学.北京:人民军医出版社,2004:246-248.
［3］ 丰有吉,沈铿.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005:67-68.
［4］ 周红，王卫星，黄顺荣，腹腔镜与开腹下输卵管保守性手术的对比研究.微创医学,2007,2(2)：103.
