【摘要】 目的：比较克氏针、解剖型接骨板和锁定加压钢板（LCP）三种内固定方法治疗锁骨中段骨折的临床疗效。方法：选取本院2009-2012年收治的112例锁骨中段骨折患者，根据不同内固定选择分成三组治疗，其中克氏针组33例，解剖型接骨板组41例，LCP组38例，分析比较三组患者术后优良率和并发症发生率。结果：全部患者获得随访3～24个月，平均15个月，无锁骨下血管神经损伤，无气胸发生，所采用三种内固定方法中，LCP组优良率最高，并发症较低，但与解剖型接骨板组比较差异无统计学意义（P>0.05），克氏针组优良率低于解剖型接骨板组和LCP组，但并发症高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：解剖型接骨板与锁定加压板（LCP）对于治疗锁骨中段骨折疗效满意，具体使用应灵活选择。
【关键词】 锁骨骨折； 克氏针； 解剖型接骨板； 锁定加压钢板
锁骨骨折是最常见的骨损伤之一，约占全身骨折的5%～10%[1]，以往多采用非手术治疗，近年来随着循证医学的发展，以及对锁骨损伤机制的研究，很多学者认为，成人不稳定的锁骨骨折保守治疗有可能造成肩部的畸形、疼痛、骨不连接等并发症，因此许多学者提出新观念，主张手术治疗不稳定的锁骨骨折，笔者选取本院2009-2012年收治的112例锁骨中段骨折患者，根据不同内固定选择随机分为三组，其中克氏针治疗组33例，解剖型接骨板组41例，LCP组38例，解剖型接骨板与锁定加压板（LCP）对于治疗锁骨中段骨折疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院骨科2009-2012年收治的锁骨中段骨折患者112例，其中男67例，女45例；年龄16～73岁，中位年龄34.4岁。致伤原因：交通肇事67例，直接摔碰及被人打伤45例。患者均为闭合性骨折，术前摄锁骨正位片，根据Craig分型为A型，受伤至手术时间为1～11 d，平均3.6 d。根据不同内固定选择随机分为克氏针组、解剖型接骨板组和LCP组，三组患者在年龄、性别、致伤原因及辅助检查方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 （1）单纯间侧CraigA型，可伴有肋骨或肺部损伤。（2）其他部位损伤不影响肩关节评判。（3）纳入患者均知情同意，试验过程符合医学伦理学标准。
1.3 排除标准 （1）伴有胸锁关节、肩锁关节脱位、肩胛骨骨折。（2）伴有神经血管损伤，或者影响肩关节功能评判的损伤。
1.4 手术方法 以下手术采用的麻醉方式，选择臂丛加颈丛麻醉或全麻，高半坐位后患侧肩胛骨下软垫垫高，使患肩自然后坠，头部转向健侧。术前结合读片与扪诊确定骨折处与骨折范围，以骨折处为中心，于锁骨前上缘做弧形皮肤切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌及筋膜层，显露骨折端。
1.4.1 克氏针内固定术 暴露骨折断端后，将克氏针先穿入远端骨髓腔，向外从肩峰后面的皮肤穿出，将骨折复位后，克氏针再向内侧髓腔穿入断端约3～5 cm，直到穿透锁骨内侧端的骨皮质，注意避免损伤锁骨下动脉。克氏针尾折成弯曲状，剪去多余部分，将针尾埋于皮下或皮外。冲洗伤口、彻底止血，逐层缝合。
1.4.2 解剖型接骨板内固定术 骨折复位后，持骨钳或用克氏针临时固定，将解剖型接骨板置于锁骨上方，不贴敷处稍塑形，较大的碎骨块可透过接骨板用拉力螺钉固定，无法用螺钉固定的较小的碎骨块，可尽量保持其所附着软组织铺设于主骨旁，可选用2-0号可吸引线捆扎于骨干处；对于粉碎严重的骨折，可利用接骨板桥接作用，中间旷置1～3枚镙孔，两端用螺钉固定，骨折端的远、近端尽量用3枚或以上螺钉固定，检查内固定位置正确，并活动患侧肩关节，使内固定稳定并不影响其被动活动，创腔内无活动性出血，无菌盐水冲洗干净后，逐层关闭切口。
1.4.3 LCP内固定术 患者仰卧于可透射线的手术床上，于骨折近端作长约2 cm小切口，深达骨膜外，用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜间分离出皮下隧道，然后在C臂机监视下，用巾钳辅助下，牵引远、近骨折端使之复位，部分较分离大碎骨块亦可用克氏针经皮撬拨复位，骨折复位满意后，经皮克氏针临时固定骨折端，选择适长按近似骨形态预弯的锁定加压板（Locking Compression Plate，LCP），带锁导向器固定锁板近端，经隧道穿过骨折部位，将板置锁骨前上方。用1块等长LCP在皮外准确定出远、近螺钉置入的位置，远端取约2 cm切口，用另一带锁导向器固定钢板远端锁定孔，依次钻孔，并用自攻螺钉锁定固定，LCP的两端依骨折端稳定情况各拧入2～3枚螺钉，无菌盐水冲洗干净后，逐层关闭切口。
1.5 术后处理 所有患者均术后常规抗生素48 h预防感染，颈、腕带悬吊保护至术后片复查示骨痂初步生长；术后麻醉清醒后，可作患者侧肘、腕关节活动，术后48 h后，接骨板与LCP组可根据患者对疼痛的耐受性，在医生指导下酌情作肩关节功能锻炼，并逐渐扩大活动范围。克氏针组应持续制动3～4周后，再进行患侧肩关节锻炼，骨折愈合前应避免骑摩托、提、拉、举重物等动作，每月复查X线片及检查肩关节功能，至X线示有连续性骨小梁通过骨折端后，可以逐渐负重。
1.6 疗效判定标准 所采用三种内固定方法中，疗效评定根据连学全等[2]锁骨骨折疗效评价标准：（1）优：骨折正常愈合，局部无畸形，肩关节活动正常；（2）良：骨折愈合，局部无明显畸形或稍增粗，肩关节活动正常；（3）差：骨折明显畸形愈合或骨不连，再次骨折，肩关节活动功能受限。
1.7 统计学处理 采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组随访3～24个月，中位时间15个月。全部患者获得随访3～24个月，平均15个月，无锁骨下血管神经损伤，无气胸发生。（1）克氏针组：优23例，良6例，优良率87.9%，4例术后随访因骨不连而重新手术，其中2例有退针现象；（2）解剖接骨板组：优34例，良5例，优良率95.1%，2例因骨不连接受翻修手术，其中1例内固定断裂，1例螺钉松动骨不连；（3）LCP组：优32例，良6例，优良率100%。LCP组优良率最高，但与解剖型接骨板组比较差异无统计学意义（P>0.05），克氏针组优良率低于解剖型接骨板组和LCP组，但并发症高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
3.1 锁骨骨折保守治疗还是手术治疗 锁骨骨折是最常见的骨损伤之一，尽管经典理论认为，急性锁骨骨折极少需要切开复位内固定治疗，保守治疗相对开放性手术治疗在出现不愈合等并发症等方面更具优势[3]，近年来随着循证医学的发展，以及对锁骨损伤机制的研究，很多学者认为，成人不稳定的锁骨骨折保守治有可能造成肩部的畸形、疼痛、骨不连接等并发症。在临床实践中，笔者发现锁骨骨折后，复位加传统的“8字”绷带固定等方法，需要患者长期保持强迫体位，患者难以坚持，维持骨折端复位很困难，易发生压疮及腋下血管、神经损伤，且骨折易发生延迟愈合，畸形愈合或不愈合，有报道[4]称保守治疗锁骨畸形愈合率高达60.5%，年轻患者的比老年患者更愿意接受手术治疗，以期获得更可靠的初期固定、早期功能锻炼及保留良好的关节功能。从经验来看，严格把握手术指征[3]，手术治疗锁骨中段骨折的效果是令人满意的。
3.2 锁骨的解剖特点与手术选择 锁骨全长几乎全部浅居于皮下，呈“S”型，其中中段1/3细长，无韧带与肌肉附着，在解剖上中段锁骨是一个过渡区，为管状骨渐变为扁平骨的区域，直径相对其余部分小，骨质较薄，同时位居全长的两个转折处间，遭遇暴力时，该处应力容易集中，是力学上易碎裂骨折部位，Craig分型中A型骨折占锁骨骨折总数的75%～80%。锁骨无明显的髓腔结构，髓内固定在推进时，并不容易，需要有经验的术者操作，而其“S”型结构也更适合钢板固定，因此后者一直是锁骨骨折的内固定主流方式。锁骨缺乏大的滋养动脉进入骨皮质，血液供应主要来源于骨膜，通过Volkman管营养皮质，血供主要来自胸廓内动脉、胸肩峰动脉和肩胛上动脉，其中胸肩峰动脉和肩胛上动脉供应锁骨的血供的4/5，肩胛上动脉位于锁骨的后下方，胸肩峰动脉位于锁骨的前下方[5]，锁骨的这种血供特点要求术者应避免剥离锁骨骨膜，尤其要注意避免对锁骨下方的肌肉与软组织的剥离，否则损伤滋养血管，易发生骨折延迟愈合甚至骨不连，最终将导致内固定的失败。锁骨中段下方是锁骨下血管与臂丛神经穿经区域，对于钢板内固定术的操作中的难以准确判断螺钉长度时，应坚持宁短勿长原则，以避免损伤重要结构。
3.3 内固定物的选择 对于锁骨中段的骨折，临床常见的内固定选择较多。笔者对克氏针、解剖型接骨板及LCP进行比较研究。克氏针固定这种髓内固定的方式，对锁骨周围软组织的剥离比较少，操作相对简单，且取出简便。但这种术式不能克服复位后骨折断端的旋转，断端间不能形成加压，固定并不稳固，并且暴露的尾端容易引起皮肤的刺激反应，术后也需要制动一定时间，不利于早期动能锻炼，早期活动易发生克氏针脱出致内固定失效、骨折不愈合或畸形愈合等；鉴于锁骨弯曲的形状等解剖特点，一些学者推荐使用钢板固定[6]，临床常用的解剖型接骨板一般不需要塑形，节约手术时间，并可减少术中或者术后折断发生率，但手术中需要剥离骨膜与周围软组织，破坏局部的血运，从一定程度上增加了不愈合的发生率，并且螺钉固定在锁骨远端松质骨上，没有很好的把持力，本组试验组中一例患者出现锁骨远端螺钉松动而导致翻修，并有一例出现内固定断裂可能与术中软组织剥离过多有关。LCP利用MIPPO（minimally invasive plate osteosynthesis）技术植入，由于螺钉锁扣在接骨板上，不会将骨折块拉向接骨板，因此内固定不需要精确的塑形，仍可维持骨折复位状态，而内固定与骨折端间的缝隙，可减少对骨折端血供的影响，这些特点对于骨折端粉碎严重的病例及对螺钉缺乏抓持力的骨质疏松患者的内固定选择尤为重要。但在手术中，需要C臂机监视下操作，对患者及术者的照射量增加，而且操作稍显复杂，需要有经验的术者操作，如果复位不理想，仍有切开复位改用解剖型接骨板的可能。从本组试验来看，LCP组优良率最高，但与解剖接骨板并无统计学意义，说明在临床运用时，可以根据各自内固定的特点，考虑临床具体情况，灵活运用。
3.4 现有的学术观点和经验总结 锁骨是连接肩胛带与躯干的唯一骨性支撑结构，借助附着其上的肌肉与韧带，可以加强上肢带的稳定作用，因此锁骨骨折后应当创造条件实现骨折愈合[7]，有些学者强调锁骨骨折后解剖复位，早期开始活动，主张对锁骨骨折进行手术治疗[8]，锁骨中段的手术方式很多，笔者认为应该因人而异，具体方案应该取决于骨折的部位、类型和术者以术式的熟悉程度，在不增加患者经济负担的基础上减少手术并发症为前提。术前应仔细读片判断骨折发生部位与分型，做好术前计划，备齐内固定。根据笔者的经验，术中所见的粉碎与移位程度往往大于摄片所示。即使行开放性手术也应该尽量减少软组织的剥离，保存骨折血供。笔者认为锁骨中段骨折治疗发展方向应是微创、坚强固定、术后早期功能锻炼保存关节功能。
参考文献
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[3] S.Terry Canale M D，James H，Beaty M D.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京：人民军医出版社，2009：2639.
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（收稿日期：2013-09-06） （本文编辑：欧丽）
