[摘要] 目的 探讨不同游离组织瓣在耳鼻喉头颈肿瘤缺损与修复中的应用价值。 方法 选取2009年4月～2012年4月本院收治的40例耳鼻喉头颈肿瘤切除及修复患者，根据修复方法分为观察组与对照组，观察组20例，对照组20例；观察组应用不同游离组织瓣进行修复，对照组应用胸大肌肌皮瓣。比较两组患者的术后成活率、术后感染率及生活质量。结果 观察组成活率为95.00%，对照组为80.00%，差异无统计学意义（χ2=2.057，P > 0.05）。观察组患者整体QL、功能总分、症状总分得分为（68.2±10.3）、（70.5±12.6）、（35.5±8.9）分，均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者术后并发症发生率为15.00%（3/20），高于对照组35.00%（7/20），差异有统计学意义（χ2=10.417，P < 0.05）。 结论 选取恰当游离组织瓣修复耳鼻喉头颈肿瘤缺损，可以提高术后成活率，降低术后感染率，提高患者术后生活质量，对于患者术后功能恢复具有重要的临床应用价值。
[关键词] 游离组织瓣；修复重建；耳鼻喉头颈缺损
[中图分类号] R739.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0127-03
临床当中，耳鼻喉头颈肿瘤根治术后患者往往留有软硬组织缺损，且缺损面积较大，如果不及时进行修复重建，会出现器官功能障碍及面部畸形，严重影响了患者的生存质量[1]。因此，选取恰当游离组织瓣及修复重建方式，既保障了肿瘤根治范围，又能最大程度地恢复患者器官功能以及面部外形。笔者回顾性分析了2009年4月～2012年4月本院所收治的40例肿瘤术后缺损修复患者的临床资料，对不同组织瓣在耳鼻喉头颈肿瘤缺损修复中的应用价值进行了探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年4月～2012年4月本院所行40例血管化游离组织瓣移植术，其中男24例，女16例；年龄15～81岁，平均（48.7±6.2）岁；40例中具体肿瘤类别：左耳廓癌4例，筛窦癌5例，颊黏膜癌5例，上唇癌7例，下颌骨癌7例，上颌骨癌6例，头皮癌1例，鼻癌2例，右腮腺癌3例。
1.2 手术方法
采取双组手术的方法，即根据手术过程分别由两组人员完成，第一小组人员进行肿瘤清除、颈淋巴清扫以及受区血管解剖准备工作，第二小组人员负责各游离组织瓣的设计、制备以及血管吻合等。
1.3 观察指标
比较两组患者的术后成活率、术后感染率及生活质量。生活质量则根据生活质量核心问卷（QLQ-C30）进行评价[2]，共包含30个项目的自述问卷，包括一个整体生活质量量表（QL）和3个子量表-功能量表、症状量表和6个单项测量项目。其中功能量表的得分越高，表示生活质量状况越好，症状量表得分越高，表示生活质量状况越差。三个子量表（功能量表，总体健康状况/生活质量量表，症状量表）的量表评分经过线性变换后满分都是100分。QL得分60分以下分为生活质量较差，合格为60～70分，良好为71～79 分，优秀为80 分以上。
1.4 统计学处理
所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料用平均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后成活率比较
观察组成活率为95.00%，对照组为80.00%，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 生活质量比较
观察组患者的整体QL、功能总分、症状总分得分分别为（68.2±10.3）、（70.5±12.6）、（35.5±8.9）分，均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 术后并发症比较
观察组患者术后3例出现并发症，并发症发生率为15.00%，其中术后感染1例，皮瓣坏死1例，轻度出血1例；对照组患者术后7例出现并发症，并发症发生率为35.00%，其中术后感染3例，严重出血1例，皮瓣坏死2例，吻合口狭窄1例。两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=10.417，P < 0.05）。
3 讨论
早期对于耳鼻喉头颈肿瘤缺损重建修复往往采用皮管延迟整复或者简单膺复体戴入等方式，治疗的目的主要是以创面覆盖为主，不仅患者面部功能恢复不理想，且治疗时间也较长[3]。近几年，随着游离皮瓣技术的广泛应用，耳鼻喉头颈肿瘤根治术后留有的软硬组织缺损修复难题得到了较大程度的解决[4]。血管化肌皮瓣较为典型的是胸大肌皮瓣与前臂皮瓣，属于肌间隔血管皮瓣，皮肤供血血管为肌内穿支血管。胸大肌皮瓣既可以对面部贯通缺损进行修复，也可以对口腔颌面部大型缺损进行修复[5]。本研究结果提示胸大肌皮瓣术后成活率较高，在修复术后要避免感染的发生。不过需要注意的是，虽然胸大肌皮瓣供区可以直接进行拉拢缝合，但是存有一定畸形，对于一些女性患者而言比较难以接受[6]。王朝晖等[7]对15例腮腺癌术后缺损修复的病例报告中发现，8例患者采用了耳后皮瓣进行修复，术后全部成活。因此，对于女性腮腺癌患者，可以根据患者具体情况选取耳后皮瓣进行修复。
耳鼻缺损除了由外伤造成之外，部分患者是由肿瘤切除造成的，对患者的面部美观产生了严重影响。Hidalgo DA等[8]曾通过彩超对30例成人侧耳后动静脉进行探测，结果显示耳后静脉管径的个体差异比较大。因此，对于采取耳后皮瓣移植的手术，可以对供区与受区的静脉血管进行探测，以确定移植手术及提高修复成功率。对于耳廓癌患者，由于胸大肌皮瓣蒂部长度不够，无法对颞部头皮缺损进行修复，因此根据患者病情采取下斜方肌岛状肌皮瓣进行修复[9]。同时，彭歆等[10]临床研究发现，对5例左耳廓癌累及头颈部患者均使用了下斜方肌岛状肌皮瓣进行修复，效果显著，均全部成活。提示岛状肌皮瓣面积较大，可以对头颈部的大面积远距离缺损进行修复，而且岛状肌皮瓣供区可以进行拉拢缝合，无须再次进行植皮。对于上唇缺损修复比较常用的组织为鼻唇沟组织及邻近唇组织，另外对侧正常的唇组织应用也较多。由于鼻唇沟皮瓣在外观、功能、质地以及肤色等方面与上唇部皮肤较为接近，因此较其他的组织更加适用于修复手术。
鼻唇解剖结构显示[6]，鼻唇沟区的血管网极为丰富，皮下和皮内微动脉血管相互贯通，鼻唇沟皮瓣供血组织主要是内眦动脉、面横动脉、眶下动脉以及面动脉等，各供血动脉沿着鼻唇沟轴形分布，所以鼻唇沟皮瓣组织蒂可以在内、外、上、下四个方向进行选择，且皮瓣的长宽比例甚至可以达到5∶1。冯艳丽[11]通过对邻近组织、对侧组织以及鼻唇沟组织三种修复方法回顾性分析发现，鼻唇沟皮瓣为上唇缺损修复术后并发症发生率最低的皮瓣组织，且功能恢复良好。提示鼻唇沟皮瓣是目前对于上唇缺损修复时较为理想的选择，安全可靠。生活质量（QOL）又称为生存质量或生命质量，是用来全面评价生活状况优劣的概念，指个体或群体所感受到的身体、心理、社会等方面良好状态的一个多维度概念[12]。本次研究中，观察组患者整体QL、功能总分、症状总分得分为（68.2±10.3）、（70.5±12.6）、（35.5±8.9）分，均高于对照组。说明选取恰当游离组织瓣修复耳鼻喉头颈肿瘤缺损可显著提高患者的生活质量。
综上所述，选取恰当游离组织瓣修复耳鼻喉头颈肿瘤缺损，可以提高术后成活率，降低术后感染率，提高患者术后生活质量，对于患者术后功能恢复具有重要临床应用价值。不过在肿瘤切除术后进行修复时需注意以下几点：①严格把握手术适应证。临床研究证实，患者心肺功能异常、贫血、酗酒、吸烟以及凝血机制障碍等因素与游离组织瓣的成功率及术后并发症发生有着密切联系[13-16]，因此要严格掌握适应证，术前积极处理患者全身系统疾病。②显微外科操作熟练。对于游离组织瓣修复手术而言，操作者的显微外科操作经验必须丰富，同时吻合血管选择要准确。③在术中切取的皮瓣大小要比修复面积大1～2 cm，且血管蒂的长度也要比修复长度长1～2 cm[17]。④ 加强术后的护理及治疗，以降低血管危象等并发症的发生率，提高修复成功率。
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（收稿日期：2013-03-26）
