[摘要]目的：探讨皮肤软组织扩张术在整形修复治疗中的临床应用情况。方法：收集2011 年1 月～2014 年3 月，在我科利用皮肤软组织扩张术修复瘢痕或皮肤软组织缺损的病例58 例，其中头皮缺损17例，四肢瘢痕13例，颈前瘢痕7例，胸腹部瘢痕12，颌面部瘢痕9例。对患者的临床资料、术后修复情况以及病人自身治疗体会进行研究与总结。结果：本组58 例患者，共埋置71个扩张器，其中，扩张器外露2个，感染2个，血肿1个，并发症发生率为8.6%。经及时处理后正常扩张，扩张后皮瓣均满足修复区所需。术后随访6～18个月，扩张皮瓣平整、无明显回缩，皮肤色泽正常，外形良好，无功能障碍，疗效满意。结论：皮肤软组织扩张术在整形修复治疗中的应用效果较好，值得进一步在临床推广应用。
[关键词]皮肤软组织扩张术；整形；瘢痕；软组织缺损
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）20-1675-06
Application of skin and soft tissue expansion in plastic and reconstructive surgery
GUO Xin-wen1， MA Juan2，MA Shao-lin2
（1.Department of Plastic Surgery，Renai Hospital of Shanghai，Shanghai，200000，China；2.Department of the Plastic and Cosmetic Center，the First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang，China）
Abstract： Objective To explore the clinical application of skin and soft tissue expansion technique in plastic repair. Methods From January 2011 to March 2014， 58 cases of scar or skin and soft tissue defect were repaired by skin soft tissue expansion technique. We study and summary the clinical data of patients， postoperative restoration situation and the patient"s own experience. Results Fifty eight cases with soft tissue expansion operation and followed up for 6 months to 18 months， the effect was satisfactory. 71 expanders were implanted， among them， the expansion capsule appeared in 2， infection in 2， hematoma in 1， the incidence of complications was 8.6%. Conclusion Skin and soft tissue expansion technique in the application of plastic repair treatment effect is good， is worth further clinical application.
Key words：skin and soft tissue expansion；plastic；scar；soft tissue defect
皮肤软组织扩张术是在正常皮肤软组织下置入皮下扩张器，通过增加扩张器内容量，使其表面皮肤软组织随之增殖和扩展，从而产生“额外”的皮肤，利用新增的皮肤软组织进行组织修复和器官再造。1976 年，Radovan首创将皮肤软组织扩张技术应用于一上肢纹身患者的临床治疗。1985年我国的张涤生教授等引进此技术至今将近30年，在临床上的应用已遍及全身各个部位，应用日益广泛，但对于该项技术的基础研究和技术改进仍在不断进行。我科自2011 年1月～2014 年3月利用皮肤软组织扩张术，对58例患者的瘢痕或皮肤软组织缺损进行修复治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组58例患者，其中男35例，女23例，年龄9～46岁，平均28岁。瘢痕切除修复29例、鼻缺损4例、小耳畸形7例、头皮瘢痕秃发12例、肿瘤切除后修复6例；共埋置扩张器71个，其中头皮部17 个、面部8 个、颈肩部9 个、耳后7 个、胸腹部10 个、四肢7 个；同时埋置2 个扩张器12 例，同时埋置3个扩张器1 例；埋置扩张器容量为80～800 ml；扩张时间15～56天，平均为32天。
1.2 手术方法
1.2.1 扩张器选择：根据预修复的部位、范围、周边组织血供情况及可供扩张的正常皮肤的大小形态，确定埋置扩张器的部位及数量。扩张器的形状主要取决于可供扩张部位的形态。本组病例中，头部多选择长方形或圆形，面部选择圆形，颈肩部选择长方形或圆形，耳后区选择肾形或圆形，胸腹部及四肢多选用长方形。扩张器大小的选择，我科结合传统教科书及实际临床经验根据公式：扩张后皮瓣面积×（100-回缩比例）%=扩张前的皮瓣面积+病灶面积，确定了扩张皮瓣面积，从而确定所需扩张器的大小。
1.2.2 Ⅰ期手术：手术多在局麻下进行，在正常组织或病损与正常组织交界处或病损上设计切口，尽量勿损伤皮瓣主要的营养血管，以防止皮瓣血运障碍。置入的层次：头皮部置于帽状腱膜深面、骨膜表面；面部置于皮下组织深面、SMAS筋膜浅面；颈部位于颈阔肌浅面；耳后置于耳后筋膜浅面；躯干和四肢埋置于深筋膜和肌膜之间。剥离的的范围比扩张囊周边大 0.5～1cm，检查扩张器无渗漏后置入铺平，注射壶皮下内置并避免注射导管折叠，腔内放置引流，切口缝合，即刻注射扩张。注液量视扩张器的容量、表面皮肤的松弛度和注液对切口张力影响的大小而定，一般为扩张器容量的10%～20%左右。我科采用早期注水，多在术后4～6天开始注射，用4.5号头皮针经注射壶向扩张囊注入生理盐水，每次注射量按扩张区皮肤颜色、张力及患者疼痛程度适当调整，并于扩张皮肤表面涂抹红霉素软膏，给予经验性手法按摩，以改善局部血液循环，从而促进该部位皮肤扩张。本组病例均采取间隔1～2天注射1 次。扩张时间15～56天，平均为32天。
1.2.3 Ⅱ期手术：待扩张皮肤足以修复瘢痕或皮肤缺损时，可择期行Ⅱ期手术。经原切口切开，取出扩张囊及注射壶，松解囊壁上的纤维包膜，术中应注意将贴附于扩张皮瓣内侧面的纤维环剥除，以利皮瓣的转移。根据缺损创面的形态及大小，采用滑行推进、旋转推进或易位法进行皮瓣的转移修复。尽可能减少辅助切口，并注意保证皮瓣的血供。修复区皮下可放置负压引流，切口分层缝合。术后术区适当加压包扎并制动。伤口愈合后，采取防止瘢痕增生、对抗皮瓣回缩的措施，如应用瘢痕敷贴、弹力外套等，持续使用半年以上。
1.3 结果：本组患者58例（详见表1），共埋置71个皮肤软组织扩张器，采用早期注水，多在术后4～6天开始注射。由于各部位皮肤松弛度以及弹性的不同，造成各部位皮肤扩张速度不同（详见表2），扩张时间15～56天，平均为32天。其中，扩张器外露2个，感染2个，血肿1个，并发症发生率为8.6%，经及时有效处理后继续扩张，扩张后皮瓣均满足修复区所需。术后随访6～18个月，扩张皮瓣平整、无明显回缩，皮肤色泽正常，外形良好，无功能障碍。术区为线状瘢痕，较为平整，无增生性瘢痕，治疗效果满意。
2 典型病例
2.1 病例1：男，41岁，维吾尔族，头部瘢痕合并溃疡40年。患者自述约1岁时头顶被烫伤，当时对症治疗后创面愈合但遗留瘢痕，瘢痕上无头发生长，随着年龄增长，瘢痕范围逐渐增大，偶伴有轻度瘙痒，反复出现部分瘢痕破溃、出现脓性分泌物。但患者均未行系统治疗，此次因瘢痕破溃不愈为求明确整治前来我院我科就诊。门诊以“头部瘢痕性秃发并溃疡”收入住院，专科检查：患者头顶部可见面积约12cm×17cm瘢痕，其上无毛发生长，部分色素脱失，部分色素沉着，表面凹凸不平形状不规则；瘢痕中央可见面积约3cm×4cm大小的溃疡面，表面部分结痂，较多粘稠分泌物，创面周围红肿；瘢痕与骨粘连，无活动性。在我科行“头皮扩张器埋置术”，左颞顶部埋置800ml扩张器，右颞枕部埋置300ml扩张器，术后定期在我科行扩张器注射扩张，扩张足量（见图1A）后行手术切除头顶部萎缩性瘢痕及瘢痕性溃疡，见骨组织完整未累及，切除物送快速冰冻，报告为瘢痕溃疡，彻底松解扩张后皮瓣，充分止血，将两侧扩张后皮瓣采用滑行推进法修复头部缺损，留置4根半管引流，创面以弹性绷带适当加压包扎。术后第8天可见切口对合良好（见图1B），术后12天拆线，伤口Ⅰ期愈合。术后随访6个月可见扩张皮瓣平整，皮肤色泽正常，外形良好，患者对疗效满意（见图1C）。
2.2 病例2：患者，男，10岁，哈萨克族，以“发现头面部肿物10年，面部术后10月”为主诉入院，患者母亲代述患者出生时面部左侧、唇部左侧、头部左侧均出现长条形同肤色的肿物，稍高出皮肤表面，触之软，无明显压痛，其表面无毛发。随年纪增长，肿物渐变为褐色，逐渐增厚，但范围无明显变化，无破溃。2012年2月就诊解放军474医院，行“面部肿物部分切除术”，切除物送病检回报：（头面部肿物）角化性皮脂腺痣，（头皮下肿物）神经纤维瘤。患者为逐步改善外形就诊于我院，门诊以“头面部肿物”收入住院。专科检查：患者头、面部均可见褐色肿物，头左顶颞部、左颞部、左侧颧部、左耳上部分、左侧上睑为一连成片状的长约30cm，最宽处约10cm的褐色肿物，表面无毛发，无破溃。在我科行“头皮扩张器埋置术”，头顶部埋置800ml扩张器，定期扩张49天，扩张足量后（见图2）行“头面部肿物切除术+皮瓣转移修复术”，术后给予敏感抗生素，术后7天可见切口Ⅰ期愈合，扩张皮瓣平整，皮肤色泽正常，外形良好（见图3）。
3讨论
在整形外科中对于瘢痕及皮肤软组织缺损的修复，以前常用的治疗方法是皮片或皮瓣移植，但两种方法存在供区副损伤，术后皮片色素沉着，皮瓣臃肿，颜色与受区周围皮肤颜色、质地不协调等不足。自1976年Radoran将皮肤软组织扩张器成功应用于临床，发展至今，皮肤软组织扩张术已成为整形外科最常用的修复手段之一，在创伤修复、体表肿瘤、器官再造、颅颌面整形等领域有着极为广泛的用途[1-4]。其优点是扩张皮瓣与周围组织色泽、质地一致，术后瘢痕小，供区代价低，同时对组织破坏小，外观形态好等满意效果。然而，皮肤软组织扩张术同样存在着不足之处，其容易出现外露、血肿以及感染等多种并发症，因此在临床医学中存在一定的局限性。并且如何缩短扩张周期、减轻扩张中和扩张后的疼痛，也一直是广大整形医师面临的难题[5]。
本组58例患者，共埋置71个皮肤软组织扩张器，其中，扩张器外露2个，感染2个，血肿1个，并发症发生率为8.6%，经及时有效处理后继续扩张，扩张后皮瓣均满足修复区所需。随访6～18个月，扩张皮瓣平整、无明显回缩，皮肤色泽正常，外形良好，无功能障碍。术区为线状瘢痕，较为平整，无增生性瘢痕，取得了良好的效果。现总结分析本组病例所采用的术前准备、术中操作、术后护理及注水等环节的操作及注意事项。
3.1 扩张器、扩张区域及切口的选择
扩张器的选择要根据预修复的部位、形态及病变范围和可供扩张部位的皮肤形态来决定[6-7]。一般情况下，头皮选择长方形、圆柱形；额部选择长方形；面部选择圆形、长方形；耳区选择肾形；颈部选择圆柱形；躯干和四肢选择肾形或圆柱形等。
扩张器的容量一般由拟修复的面积和可供扩张的面积共同决定[8]。教科书及文献中多采用的标准为修复1cm2缺损所需注水量：头皮3.5～4.0ml，面部6.0～8.0ml，颈部10.0～13.0ml，躯干、四肢4.0～6.0ml。但临床操作中此方法估计需扩张的容量远不够。韦林等[9]通过评估患者各部位皮肤张力及松弛性，总结出扩张皮瓣扩张后的回缩比例，其中头皮5%、面部10%、躯干15%、四肢20%。我科结合传统教科书及实际临床经验根据公式：扩张后皮瓣面积×（100-回缩比例）%=扩张前的皮瓣面积+病灶面积，确定了扩张皮瓣面积，从而扩张器的注水总量。
扩张器置入时切口的选择应根据预埋植扩张器的部位而定[10]。宜遵循隐蔽、顺皮纹、先邻位、后远位的原则。若在病变区的邻近，切口可选择正常组织与病变交界处，或病变区一侧距交界处1～2cm；若是远位埋置，切口宜选择在比较隐蔽的部位，如鼻唇沟、下颌缘、头皮内；针对大面积瘢痕且正常皮肤相对较少者，可在瘢痕内设计切口，以不浪费正常皮肤。切口一般采用与扩张器的边缘平行、与扩张方向尽量垂直的微小切口，注水时切口张力较小，可于术后早期扩张注水，不仅降低切口裂开的发生率，且注水扩张周期明显缩短，还可为Ⅱ期扩张皮瓣的形成及移位留下更大余地。
3.2 扩张过程
常规扩张方法，一般在扩张器置入伤口愈合后才开始扩张，这时已经形成了较厚的纤维包膜，从而影响扩张速度，并引起疼痛。目前国内外已有研究证实快速扩张对扩张皮瓣的存活没有影响。本组病例采用的是术中及术后早期快速扩张，术中扩张囊内的注液量一般为扩张器容量的10%～20%左右，术后在对切口张力影响不大的前提下开始注液，一般宜早不宜晚，多数于术后4～6天开始注液，每次注射量按扩张区皮肤颜色、张力及患者疼痛程度适当调整，隔1～2天注射1 次，扩张时间15～56天，平均为32天。有研究[11]证实扩张囊外纤维包膜厚度与扩张时间成正相关，采用快速扩张法[12-13]的囊外纤维包膜厚度明显小于其他常规方法形成的纤维包膜厚度，这与笔者术中所见一致。这种早期快速扩张的方法明显缩短了I、Ⅱ期手术间隔，减轻了患者的经济负担和生活的不便，同时患者的疼痛程度与采用常规方法扩张比较明显减小。
由于各部位皮肤松弛度以及弹性的不同，造成各部位皮肤扩张速度不同。通过对本组病例扩张器扩张时间的分析得出不同部位扩张的速度不同，其中：胸腹部：17.97ml/天，颈肩部：12.43ml/天，四肢：8.84 ml/天，头部：6.89ml/天，面部：3.28ml/天，耳后：1.78ml/天。胸腹、颈肩部皮肤扩张速度较快，而面部及耳后皮肤扩张速度较慢。经验证明耳廓再造术需寻求一个薄的皮瓣，建议最好行慢速扩张并维持数月后再做耳廓再造术效果会更好[14-15]；头皮扩张修复秃发也应防止注水过急过快导致毛细血管扩张增殖、血管栓塞坏死，进而使毛发脱落、毛囊缺血坏死[16]。因而，扩张的张力（或压力）不能过大[17]，应引起大家的重视。
3.3 扩张囊壁的处理
在扩张过程中扩张器是异物，置入皮下后的组织反应就是在其周围形成一层纤维囊壁[18]，它主要由纤维结缔组织及胶原纤维构成。扩张囊壁外层存在着密集增粗的血管网络，相互间呈树枝状交通，这一结构对扩张后皮瓣起到营养作用，有利于皮瓣尤其是较长皮瓣的成活。
在扩张过程中，真皮内弹性纤维、胶原蛋白以及纤维囊都限制着扩张器的扩张。纤维包膜束缚扩张器的扩张并产生较大的压力[19]，不仅限制扩张速度，而且引起持续性高压导致扩张疼痛。扩张期间我科采用红霉素软膏涂抹于扩张皮肤表面，并给予按摩。适当规律的手法按摩，可改善局部组织血液流变学，使局部血管扩张，血循环改善，从而促进该部位皮肤扩张；降低感觉神经的兴奋性，减轻炎性水肿及组织缺氧，加速致痛物质（组织胺等）的排出；渗出物逐渐吸收，从而解除对局部神经末梢的压力，减轻注水后的疼痛刺激。手法按摩技术安全、经济、方便，值得在临床上推广应用[20]。
扩张囊壁是引起扩张后皮瓣弹性回缩的主要因素之一[21]，不仅严重影响Ⅱ期手术中皮瓣的利用率，亦可造成切口瘢痕的增宽，影响手术效果[22]。Ⅱ期扩张皮瓣移植术中，我科对扩张囊壁的处理，遵循以下原则：①扩张皮瓣不大时，去除全部囊壁，有利于减轻皮瓣收缩；②皮瓣设计过大时，为预防皮瓣远端血运障碍，最好保留囊壁；③对扩张器底部的纤维囊壁其周边部分应切除以平整创基，中部做“井”形切开，即可松解皮瓣使皮瓣顺利延长转移，其深度以切透包膜达正常组织为好，深则影响血运，浅则难以延伸，纤维囊将在半年内吸收消失，皮下瘢痕随之软化，扩张皮肤恢复正常弹性和光泽；④持续恒压扩张后的扩张包膜很薄，不宜做特殊处理。
3.4 并发症
皮肤软组织扩张术至少需要2次手术，以及较长的注液扩张期，所以并发症的发生率较高，国外报道可高达50%～60%[23]，国内报道约在10%～40%。常见的并发症有：血肿、扩张器外露、感染、扩张皮瓣坏死等[24]。本组共埋置71个扩张器，其中，扩张器外露2个，感染2个，血肿1个，并发症发生率为8.6%，经及时有效处理后继续扩张，扩张后皮瓣均满足修复区所需，治疗效果良好。为防止此类并发症的再次发生，总结出以下注意事项：①扩张器埋置术中必须彻底止血并留置负压引流装置，否则会出现扩张囊与皮瓣间血肿机化，致使皮瓣变薄，影响皮瓣远端血运，严重者可出现部分皮瓣坏死；②感染的发生多与注射壶外置、扩张器放置时间长、血肿、局部瘢痕状况及患者年龄偏大有一定的关系；③严格无菌操作，并嘱患者日常保持扩张皮瓣表面皮肤清洁，勿摩擦及碰撞，防止扩张皮瓣感染及破溃；④控制每次扩张囊的注水量，防止引起皮瓣血运障碍及表面出现“妊娠纹”；⑤若扩张器自切口处外露或局部有红肿等感染征象，则须取出扩张器，囊腔用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗， 扩张器高温消毒或更换新的扩张器重新置入。
总之，皮肤软组织扩张术目前已成为整形美容外科一项普遍采用的实用技术，提高与拓宽了整形美容外科的治疗领域，但各种并发症处理仍然是需要重点考虑的问题，仍需广大医护人员认真细致的总结经验与应用技术，尤其要注意一些细小但极其重要的环节，以进一步提升治疗效果。
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[收稿日期]2014-09-18 [修回日期]2014-10-15
编辑/张惠娟
