【中图分类号】R259.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0546-01
【关键词】清热解毒法；强直性脊柱炎；张鸣鹤名医经验 强直性脊柱炎以中轴关节慢性炎症为主，最早期的表现为晨僵、腰骶不适，臀部、腹股沟酸痛不适，症状在休息和静止时加重，活动后反而缓解。晚期出现脊柱韧带的钙化，活动受限，造成病人脊柱强直，骨质疏松，骨折等。
1、病因病机
张师认为该病乃是本虚标实之症。得之于肾虚督空，先天不足。复感风寒湿之邪，入里化热、热聚成毒。久久得之，则瘀血痰浊痹阻经络。其病位在督骨，与肝肾密切相关。其病机盖而论之有虚、热、毒、瘀、痰、湿。这六者相互联系，在一定条件下可相互转化，互为因果。肾虚督空、先天不足。肾为先天之本，主骨生髓，脊柱为一身之骨主，骨的生长发育又全赖骨髓的滋养，若肾精充足，骨髓充盈，则骨骼发育正常，坚固有力。肾中精气不足，骨髓空虚，则骨质疏松，酸软无力。督脉“循背而行于身后，为阳脉之总督，督之为病，脊强反厥”。强直性脊柱炎主要累及以脊柱为主的中轴关节，亦即是督脉循行之部位。另外，肾虚先天不足则外邪便有机可乘。故而言肾虚督空乃是本病发病的根本原因。
早期活动期外感风寒之邪，入里化热，热聚成毒，因毒致痹。疼痛是强直性脊柱炎的最为常见的临床表现，五体疼痛，中医称之为痹，《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。经典的描述奠定了后世对痹症病因的认识基础。张师在深入研究理论的基础上结合自己多年的临床经验，鲜明的提出：热灼则痛，因热致痹的理论。由于居住寒冷，冒雨涉水，冷热交错等原因，导致阳气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而入，流注经络，伏于关节，使气血痹阻而发病，然而外感风寒湿之邪侵入人体，可从阳化热，亦可引动内蕴之伏毒，亦可因郁痹阴分，久则化热。《类证治裁》云：“初因风寒湿郁闭阴分，久则化热攻痛”。亦有合邪之说，如张子和曰：痹病以湿热为源，风寒为兼。另外若医家一味将此病以风寒湿论治，误用辛温香燥之品，促使外感的风寒湿之邪迅速热化。更有甚者，在治疗强直性脊柱炎的过程当中误用甚至滥用肾上腺皮质激素这种辛温补肾壮阳之品，久服多服耗气伤阴，造成热毒内蕴。总之，种种理论证明，在强直性脊柱炎炎症致痛的机理中，热毒蚀骨致痛，乃是核心所在。
后期瘀血阻络、痰浊胶固。临床上强直性脊柱炎病人后期常常自诉腰背颈项疼痛，夜间尤甚，每以刺痛为显。且颈项活动不利，仰俯不能，左右受限。闻人声转身不转头，有如落枕状。其腰沉重，冷痛。活动受限。若不及时治疗，就会出现尻以代踵，脊以代头这一晚期典型的破坏性改变。X片也会有形态学上的异常，诸如：脊柱韧带钙化，骶髂关节间隙变窄，甚至融合。股骨头缺血性坏死等难以纠正的改变。先生认为导致晚期病人出现这些临床表现的原因不外两条，一为瘀血，二则痰浊。患者病程日久，久病入络，瘀血阻络，不通则痛，且尤以夜间为甚。痛有定处，呈刺痛。唯瘀血可致如此疼痛。至于韧带钙化，病人活动受限，先生则归之于痰浊胶固，流注于肢体骨节经络，则经络不利，活动受限。
湿邪贯穿始终。临床上强直性脊柱炎早期患者多见晨僵、关节肿胀，晚期则见身困乏力，且治而易复，据此，先生明确提出此乃湿邪所致。湿邪阻滞经络，阳郁不得伸展，则见晨僵，湿为阴邪，其性粘腻重着，趋于下肢，所以易致膝踝关节肿胀，足跟疼痛。湿性困着，侵入人体则见身体困重，乏力懒动。另外，强直性脊柱炎治而易复也与湿热胶固，伏于骨节，难以全祛密切相关。由上可见，在强直性脊柱炎的病因当中，这几方面互为因果，相互联系，造成临床上强脊表现多变。
2、治则分析
张师认为清热解毒法是中医辩治中一个重要的方法，因为自身免疫性炎症的发病与感受热毒有关，我们就完全有理由提出来用清热解毒的方法作为治疗一切自身免疫性疾病的基础方法。炎症的主要症候就是红肿热痛，这是与中医疾病中的“热痹”的主证相吻合的。早在《内经》中就有关于热痹的论述。《素问·四时刺逆论》指出：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。”《素问·痹论》又指出：“风寒湿三气杂至合而为痹……其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”在《金匮要略》中则首先提到风湿的病名。文中指出：“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。”朱丹溪则又提出了痛风的病名。在《丹溪心法》中提到：“……又有痛风而痛有常处，其病处赤肿灼热，或浑身壮热。”这部说明风湿热痹不仅可以出现红肿热痛，而且也可以出现全身发热的症候。至于病因病机则亦有相应的论述。《诸病源候论》中指出：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”尤在泾在《金匮翼》论曰：“所谓阳遭阴者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得伸，久则寒亦化热，则群痹翁然而闷也。”这说明热痹的病因是感受热毒或内生热毒所致，而热毒也可以由其他病因转化形成的，如病者阳气偏盛或素有蓄热，即使感受风寒湿邪也可以郁久化热或从阳化热，转化而成为热痹的。
自身免疫引起的炎症和化脓性感染并不完全相同。它可以出现高热，但也可以不发热；局部可以出现红肿热痛，也可以不出现红肿热痛，尤其是深部的炎症或血管的炎症更是如此。张师独创清热解毒十八法，临床验证效果显著，清热补肾解毒法治疗强直性脊柱炎经验如下。
3、 验案举例
患者，女，34岁，腰骶部疼痛10年，加重伴颈项关节疼痛4个月。初诊：10年来每于受凉后出现晨僵、腰骶关节疼痛，未以重视。近四个月累及颈项关节疼痛，转侧不利。曾于多家医院诊为：强直性脊柱炎，应用柳氮磺氨吡啶等药物治疗效欠佳。平素畏寒喜暖，查体：颈腰椎活动受限，指地距离28cm，枕墙距离5cm，舌红苔薄黄，脉象弦滑，X片示：双骶髂关节边缘不整，有骨侵蚀样破坏，符合强直性脊柱炎，中医诊断为脊痹，证为：热毒内蕴，肾虚督空，邪滞督脉，治法：清热解毒，补肾壮督，活血通络。方以：风湿4号方加减。药用葛根20g金银花20g红藤20g独活20g板蓝根20g皂刺10g赤芍药20g白芍20g水蛭6g川牛膝20g川断20g骨碎补20g杜仲12g红花10g王不留行15g狗脊20g毕澄茄12g吴茱萸6g，水煎服，日一剂，并嘱其适当加强肢体功能锻炼。
复诊：连续加减用药24剂，颈腰疼痛逐步缓解。功能活动明显好转。因患者不能坚持中药汤剂治疗，故复诊中改汤为丸，交替治疗，丸剂组成：葛根150g金银花120g红藤120g羌活150g川断120g狗脊200g赤芍药200g白芍200g红花100g水蛭60g川芎120g川牛膝120g杜仲120g板蓝根120g白花蛇50g王不留行120g骨碎补120g毕澄茄60g。上药前四味，水煎两遍，取汁浓缩，余药共研细末，加入药汁，制成水丸，每服6g，日两次。加减化裁治疗16个月，至第十一诊时，患者平素无任何不适，阴雨天肩、腰关节疼痛，颈、腰椎活动功能基本恢复正常。
4、讨论：
影响强直性脊柱炎的预后和转归之因素有三：一者为早期诊断，二为早期正确合理的治疗，三为有效的功能锻炼和生活指导。大多数强直性脊柱炎患者只要在早期得到正确合理的治疗，常常仅用中医中药即可获得理想甚至痊愈的效果。由于本病主要累及骶髂关节和脊柱为主的中轴关节，亦即是督脉循行之处，故治疗应始终着眼于督脉是否充盈通畅。从生理上看，督脉循背而行于身后，为阳脉之总督，且又贯脊属肾。本案虽未达到肾痹脊柱强直畸形的程度，但毕竟病史达10余年之久。由于病位主在脊督循行处，故治疗无论采取何种剂型，均应在清热解毒、祛邪外出的基础上，始终注重补肾强脊，活血通督，从而有效的阻止病情进展，加之有效的生活锻炼指导，使病人的颈、腰椎活动功能得以恢复，避免了强直畸形的发生。
