关键词：急性乳腺炎；中医；治疗进展
中图分类号：R6558文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2013）02-0051-03
急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，最常见于哺乳期妇女，尤其是初产妇。哺乳期的任何时间均可发生，而哺乳的开始最常见。临床上以局部硬结、红、肿、热、痛伴发热等全身症状为特征。其致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。乳汁淤积和细菌入侵是发病的主要原因。
急性乳腺炎属于中医学“乳痈”范畴，俗称奶疮。多因乳头破碎，风邪外袭，或乳汁淤积，乳络阻滞，郁而化热所致，以乳房部结块、肿胀疼痛，溃后脓出稠厚为主要表现的痈病类疾病。中医治疗急性乳腺炎，内治无论是经方化裁还是自拟组方，以及中医外治方面如针灸、推拿、中药外敷等，都是建立在辨证论治的基础上，起到清热解毒、疏肝解郁、通乳消肿等作用，达到缓解症状、改善预后的目的，且无明显不良反应。
1中医内治
11郁滞期郁滞期为急性乳腺炎的早期阶段，以肝郁气滞较为常见。治疗目标为排出淤乳，疏通乳管，消除症状，继续哺乳。乳腺以通为用，以堵为逆，以塞为因，治疗以消为贵。内服药以“通”为主，“通”能荡涤淤乳，使败乳、毒热排出，疏表邪以通卫气，通乳络以去积乳，和营血以散淤滞，行气滞以消结块，通腑实以泻胃热，清肺热以通大肠，均属“通”的具体运用。具体用药可选理气、通乳、活血、散结、通便之品。常用药物有炮山甲、王不留行、路路通、漏芦、桔梗、郁金、陈皮、丝瓜络、柴胡、青皮、牛蒡子、通草等[1]。张金华以“通”为大法治疗早期乳痈，在临床治疗过程中常在清热之中配合通乳、疏滞、消积、散瘀、活血之品以提高疗效[2]。唐玉根等认为早期乳痈治疗方法宜通宜清，自拟知丹消乳汤治疗早期乳腺炎，方中取知母清热泻火、滋阴润燥；丹参活血祛瘀、凉血消痈；乳香、没药活血止痛、消肿生肌，可消除肿块；穿山甲活血通经、消肿排脓、下乳，有效疏通乳腺管，使乳汁流出通畅；蒲公英、紫花地丁清热解毒、消痈散结，预防疾病进一步发展；瓜蒌润肺化痰、滑肠通便[3]。此外，唐汉钧认为乳痈初期以肝气郁结，乳汁郁积为主，治疗应以通为顺，重在疏肝理气通乳，常用药物有柴胡、枳壳、郁金、牛蒡子、香附、川楝子等[4]。张瑞丰认为阳明积热为乳痈关键所在，独阳明积热也能形成乳痈，重视阳明积热的清泻是提高乳痈治疗效果的重要途径，清解阳明积热包括清散和清泻两方面作用，组创清泻消痈汤（瓜蒌、金银花、连翘、黄芩、栀子、蒲公英、枳实、青皮、陈皮、郁金、漏芦、天花粉、皂角刺、穿山甲、没药、赤芍和鸡血藤）在于促使乳痈的“消”和“溃”[5]。张娟莉等认为乳痈以“瘀”（乳汁瘀、气血瘀、肝瘀、痰瘀、热瘀）为其发病病机；早期瘀甚，兼热，治宜活血通乳、祛瘀散结、清热解毒、消肿止痛，采用消痈汤（赤芍、甘草、蒲公英、全瓜蒌、金银花、王不留行、路路通、漏芦、青皮、乳香、没药、陈皮）治疗早期乳痈120例，有效率为9750%，治愈率为9333%[6]。
12成脓期急性乳腺炎早期未能及时治疗或失治误治，病情进一步发展，引起局部组织破坏、坏死、液化，大小不一的感染灶相互融合形成脓肿，即为成脓期，以胃热壅盛最为常见。治疗目标彻底排脓祛腐，预防脓毒扩散、内陷。治宜清热解毒、托里排脓。常用药物有炮山甲、皂角刺、郁金、青皮、桔梗、王不留行、全瓜蒌、蒲公英、连翘、牛蒡子、黄芪、党参、白芷等。临证用药注意不可妄投寒凉之品，宜在清热之中配合通乳、疏滞、消结、散瘀、活血之品。此期透托为要，兼以清热解毒，慎用寒凉，尤其产后妇女气血亏虚，不能托毒外出者。如临床出现头晕、乏力、纳呆等正气亏虚之象，证属毒盛正虚，治疗当以补托为主，方用托里消毒散，以防毒邪扩散内陷，形成危候[7]。唐汉钧认为此期以热毒炽盛为主，故以清泄胃热为主要治则。常用蒲公英15g，银花、生地、连翘、瓜蒌各12g，赤芍、牛蒡子、黄芪、王不留行子各9g。高热加生石膏30g，知母 12g[8]。楼丽华在乳痈成脓期的治疗选用阳和汤，阳和汤源于清王洪绪《外科全生集》，由熟地、鹿角胶、炮姜、肉桂、麻黄、白芥子、甘草等组成。其中熟地、鹿角胶补血生精，而姜炭、肉桂、麻黄温中散热，取其寒者热之，虚则补之，故可达到温补和阳、散寒通滞之效。楼氏在成脓期仍用温热药的理论依据是：其一，急性乳腺炎临床多见产后哺乳期妇女发病，民间有“产前一团火，产后一盆冰”之说，产后妇女一般多虚寒，因此产后不宜用凉药。其二，乳性清寒，所以更适用于应用温通的药物治疗，阳和汤药性热，通过温阳可起到散结的作用[9]。
13溃后期溃后期是成脓期脓肿溃破或术手切开排脓后至愈合的一段时期。以气血两虚、余毒未清最为常见。治疗目标为祛腐生肌，促进愈合。治宜益气养血、和营托毒。常用药物有黄芪、党参、山药、白术、茯苓、陈皮、皂角刺、桔梗、金银花、当归、川芎等。急性乳腺炎溃后期余毒未清，正气亏耗，寒凉之品损伤脾胃，此时应慎用寒凉攻伐之品，过用则反伤中阳，气血更虚，导致创口不敛。故后期余毒已清，热症平时，法当益气养血，健脾和胃，清解余毒[10]。唐汉钧认为此期一般肿消痛减，若脓出不畅，红肿热痛不消，则可能形成“袋脓”或“传囊乳痈”。亦有溃后乳汁从疮口溢出，形成“乳漏”，久不收口等变证。《疡科心得集》对“传囊乳痈”有较详尽的论述：“妇人乳头有数孔，一孔又有一络，络于乳房。其始生痈也，只患一络，追其脓血出尽，又患一络，逐络递及，遂至满乳，则危而不救者多矣。”《诸病源候论》中则明确提出“乳漏”之名，指出“乳痈久不痉，因变为痰”。可见乳痈一旦出现变证，临证治疗较为棘手。此阶段辨为正虚邪恋，治以补益气血，清解余毒。内服常用生黄芪30g，党参、当归、赤芍、白芍、银花各12g，蒲公英15g[11]。
2中医外治
21推拿疗法赵春英等在2186例门诊积乳症的治疗中应用自创六步奶结疏通法，此法结合西医解剖学的乳导管分布规律、中医基础理论的经络学说和推拿力学原理，由表及内，直接作用于病变部位，起到扩张乳管、疏通经络、排除乳栓、消除积乳等作用。每次治疗时间为6～10 min，平均8 min。结果为使用该方法1次治愈者2105例，占963%（2105/2186）；1次治疗显效再经2次治疗后治愈者55例，占25%（55/2186）；治疗有效者26例，占12%（26/2186）。总治愈率988%，有效率100%。结论为六步奶结疏通法治疗积乳症方法简便，疗效确切，能有效疏通乳管，消除包块，预防急性乳腺炎的发生[12]。周敏等采用多中心随机对照试验，将198例急性乳腺炎初期患者随机分为治疗组和对照组各99例治疗组施以推拿揉散手法，即采用常用推拿手法中的揉法和拿捏法，疏通乳络，促使乳管开放，内积乳汁得以外排，应用抹推法在患侧乳腺肿块部位进行推抹，使之消散，并取肝胃两经穴位进行按揉以清肝胃，通郁结。对照组口服头孢拉定，均治疗5d。结果：治疗组总有效率为9592%（94/98），对照组总有效率为80%（76/95），结论：揉散法治疗急性乳腺炎初期疗效确切，具有安全性和可重复性[13]。谢斌采用手法按摩结合中医药治疗急性乳腺炎36例患者，痊愈32例，有效3例，无效1例，总有效率9722%。此法具有清热解毒、疏通乳络、软坚散结之效[14]。
22药物外敷法药物外敷常与内治法等配合使用，传统的经典外用药物有金黄膏、青黛膏、玉露散等。符保军认为乳痈早期治疗，内服药以“通”为主，外贴药以消散为好，敷贴药物具有直接作用于病变部位之效采用活血止痛，解毒散瘀之品，白拟蟾酥二黄散（腾黄、雄黄等）掺布于太乙膏敷贴，配服加味瓜蒌牛蒡汤治疗早期急性乳腺炎159例，总有效率为98%[15]。官红霞采用外敷四黄散结合手法按摩治疗急性乳腺炎65例，四黄散是由大黄、黄芩、黄柏、黄连组成，具有清热解毒、消肿散结等功效，配合手法按摩，取得满意疗效[16]。
23针灸疗法李杰等采用针刺治疗初期乳痈40例。针刺取穴以循经远端取穴为主，取患侧的手太阴肺经的络穴列缺，足阳明胃经的下合穴足三里。留针40～60 min，每隔10～15 min行针1次，1天1次。病程超过3 d，或疼痛明显者可配用梁丘、天宗、膻中。结果痊愈36例，好转4例，无无效病例。一般治疗1次即可见效，最长5次，平均治疗3d[17]。郭铁砚等针刺尺泽穴治疗乳痈患者120例（病程1～9 d），针刺尺泽能起到泻热散结、调和气血、疏通经络的作用，取患侧尺泽穴，得气后，行紧提慢按之泻法，每次行针10～20 min；重症患者行针宜适当延长，务使针下得空虚滑利畅顺之感。结果103例乳房肿痛即随之减轻、消失，肿胀变软，缩小。患乳不再拒按，可挤淤滞乳汁排出；37例可自行溢乳；80例当时即愈。52例发热患者随乳汁排出，体温均明显下降，全身症状减轻[18]。另有火针疗法，古称“刺”、“烧针”等，是将针在火上烧红后，快速刺入机体，以治疗疾病的方法。明代高武《针灸聚英》云：“火针者，宜破痈毒发背，溃脓在内，外皮无头者，但按肿软不坚者以溃脓。”《千金方》有“……亦当头以火针人四分即瘥”之说，《外科医镜》在流注治验篇记有“以火针当头刺破，升丹纸捻引流，十数日收功”。林毅秉承先法，将火针用于治疗急性乳腺炎成脓期，应用自制电火针治疗仪予以洞式烙口引流，以针代刀排脓，起“开户逐寇”之效，刺烙后使脓肿内壁产生焦痂附着，形成内壁光滑的圆形通道，直达脓腔，既能防止引流口闭合，又能防止出血，并用五五丹或八二丹药捻拔毒，促使坏死组织液化排出，具有引流通畅、排脓彻底、切口小、愈合快、病人痛苦少，愈后可继续哺乳等优点[19]。黄先学应用火针配合按摩治疗急性乳腺炎120例，120例患者中，治愈92 例，占766%；好转20例，占167%；无效8 例，占67%，总有效率为933%。火针古代称“燔针”、“焠针”，是针与灸的双重结合，具有毫针针刺、艾灸温热的双重作用。“用火先赤其针而后刺之，不但暖也，寒毒固结，非此不可。”一方面火针在局部点刺，导入火热之性，其温热刺激，能助人体阳气，继而激发经气，促进气血运行，增强经络对气血的营运与推动作用，具有温通经络、行气活血的全身作用；另一方面具有开门祛邪、引热外出、消肿散结的局部作用。《素问·六元正纪大论》认为“火郁发之”，说明热能行热除热。肿块是机体疾病状况下出现的特殊反应之处，选取肿块周围火针点刺，对乳房病变处具有直接的温通气血、消散固结、化腐生新、疏通经络的作用[20]。此外，朱银萍等使用艾灸加中药外敷治疗产后早期急性乳腺炎102例，即先用艾柱在患侧乳根穴、期门穴、肩井穴、足三里穴及乳腺管硬结处（阿是穴，根据硬结大小可取数个点）隔蒜灸3壮，然后用中药外敷膏均匀涂敷于患处，局部用药，直达病所，能迅速消肿止痛，共奏清热解毒、活血通络之功能[21]。
3小结
综上所述，急性乳腺炎病因病理清楚，病程较短，预后良好，中医中药治疗急性乳腺炎，可明显提高疗效，缩短疗程，迅速改善症状，减轻痛苦，减少单纯西医治疗的相关不良反应。但目前对有效单味药物的筛选及药理机制研究、发掘和整理疗效确切的单方验方的研究较少，应是今后研究的一部分。随着技术手段的不断更新和研究工作的不断完善，急性乳腺炎的中医药治疗必将具有更广阔的前景。
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