【摘要】 目的：探讨经皮肾穿刺微通道置管引流术一期治疗梗阻性脓肾的安全性和有效性。方法：回顾性分析2009年6月-2013年11月笔者所在医院收治的18例梗阻性脓肾患者的临床资料，18例患者均一期行经皮肾穿刺微通道置管引流术。结果：18例患者均达到通畅引流，保护肾功能的目的，无严重并发症。结论：经皮肾穿刺微通道置管引流术一期治疗梗阻性脓肾疗效确切，并发症少，操作方便，并为二期手术做好穿刺通道的准备，可在基层医院推广。
【关键词】 经皮肾穿刺； 微通道； 置管引流； 脓肾
中图分类号 R692 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）31-0127-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.31.062
脓肾（即肾积脓，pyonephrosis）是一种严重的肾脏化脓性感染。其病理变化主要是因肾盂内高压的脓液渗入肾实质形成化脓性炎症反应及肾实质脓肿，肾实质组织遭受到广泛破坏，致使肾脏功能丧失，重者可致全身败血症，甚至可能发生DIC，危及生命[1]。若不及时治疗，则可形成肾周围脓肿，甚至脾脓肿。另外还可脓肾自发破裂从而导致急性腹膜炎等[2]。当前，由于微创技术的显著效果和快速发展，脓肾的微创技术已成为新的诊疗标准[3]。与此同时，一期手术成功治疗脓肾也因微创经皮肾镜的开展而越来越多地被报道[4]，微创经皮穿刺肾造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）得以愈加广泛的应用。2009年6月-2013年11月笔者所在医院收治梗阻性脓肾患者18例，均一期手术采用经皮肾穿刺微通道置管引流术，手术疗效确切，操作方便，并发症少，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年6月-2013年11月笔者所在医院收治的梗阻性脓肾患者18例，女12例，男6例，年龄22～57岁，平均42.6岁，其中左侧脓肾13例，右侧脓肾5例，18例患者均不同程度的患侧肾区疼痛症状，其中5例患者入院时伴有高热，体温38.8 ℃～40.5 ℃。本组患者中，结石梗阻13例，肾盂管狭窄5例，其中4例患者既往有上尿路手术史。本组患者入院后均行B超、CT检查，提示患者肾脏不同程度梗阻，行IVP检查，其中16例患肾不显影，2例显影欠佳，所有患者术前均行尿液培养，发热患者行血培养，阳性14例，术前使用敏感抗生素控制感染。
1.2 手术方法
18例患者均一期手术采用经皮肾穿刺微通道置管引流术。具体手术方法如下：患者取俯卧位，胸腹部抬角，使腰背部向上拱起，先用B超定位穿刺点，做标记，消毒，铺巾，给予穿刺部位麻醉，深度达肾周筋膜，切开皮肤约1.0 cm，B超引导下穿刺针从切口穿刺进入肾内，拔出针芯见脓性尿液流出，从穿刺针鞘中置入导丝，留置导丝，拔出穿刺针鞘，沿导丝在B超引导下将F16塑制扩张鞘置入肾内，拔出内芯，留置外鞘，见脓液从外鞘中流出，经外鞘将F14肾盂引流管置入肾内，予引流管水囊内注入3 ml生理盐水，撤出外鞘，固定引流管，引流管接抗反流引流袋，并可收集引流液送培养，根据培养结果选用敏感抗生素。肾盂引流管留置1个月，根据患者恢复情况再决定二期手术方案。
2 结果
本组18例患者均成功建立皮肾微通道，达到通畅引流肾内积液，保护肾功能目的。患者术后肾区疼痛症状明显减轻，术前发热患者，术后体温恢复正常。住院时间为15～42 d。术后1个月本组患者均复查IVP（静脉肾盂造影，intravenous pyelography），15例患者肾功能恢复良好，二期手术处理梗阻病灶，2例患者肾功能未恢复，反复感染，二期手术切除患肾，1例患者患肾完全萎缩，拔除肾造瘘管后，临床观察，恢复良好。
3 讨论
肾脓可由肾皮质化脓性感染未能控制发展而来，也可由肾结石，肾盂肾炎，肾结核，肾积水等疾病发展过程合并尿路梗阻、感染所致[5]。临床表现可有全身中毒症状，如急性期的发热、虚弱无力、消瘦、贫血以及肾区疼痛等[6]。B超回声显示应为一充液性囊性结构[7]，外围以肾被摸包绕，构成一圆形轮廓，与周围形成清晰的边界，而囊内则为无回声，液性暗区，暗区内可因病变的程度有些不同，即因液化程度不同，有的其内可见少量未被完全破坏的组织，或脓性物质未完全液化，而出现不同形态的中等回声。以往治疗脓肾多以手术切除为主，国内报道肾切除多可达45%～80%。近年来，随着微创泌尿外科学的飞速发展，广谱抗生素的广泛应用，脓肾的治疗有了新的发展。PCN已经成为解决尿路梗阻的十分有效、方便的手段。特别是肾功能由于梗阻受到损害时，可作为首选治疗手段[8]。经皮肾穿刺置管引流术，可及时引流肾内脓液，缓解肾内压力，最大程度的保留和恢复肾功能，使保留患肾的机率明显增加[9]。本组患肾切除率为11.1%（2/18），为二期手术解除梗阻病灶创造了良好的基础。
本研究中，18例患者术后肾区疼痛症状明显减轻，术前发热患者在术后体温也恢复正常。虽然有2例患者肾功能未恢复，反复感染，但于二期手术切除了患肾；另有1例患者患肾完全萎缩，拔除肾造瘘管。这些患者经临床观察，恢复均良好，可耐受。通过仔细总结临床经验和阅读大量文献，体会到经皮肾穿刺微通道置管引流术一期治疗梗阻性脓肾，需注意以下几点：（1）早期诊断和治疗是防止肾功能不可逆性损害和预防脓毒血症，以及减少肾切除的关键[10]。（2）穿刺前利用B超定位，选择肾穿刺引流通畅的穿刺部位。目标为开口较大的肾盏，有利于脓液引流[11]。（3）部分患者肾内积液较粘稠，不易流出，可于穿刺成功后可用5 ml注射器回抽观察，从而判断穿刺是否成功。（4）穿刺成功后可及时收集引流液，进行细菌培养和药敏试验，术后选用敏感抗生素，控制感染，提高保肾概率[12]。（5）留置肾造瘘引流管期间，需防止逆行感染，加重肾脏损害。（6）二期手术前需行IVP检查，判断肾功能恢复情况。
综上所述，经皮肾穿刺微通道置管引流术一期治疗梗阻性脓肾安全、有效、操作方便，可及时缓解临床症状，最大程度地保护患肾，为二期手术解除梗阻病灶，创造良好的基础。此治疗方案所使用设备简单，一般B超引导穿刺准确率高，手术成功率高，可在基层医院推广。
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（收稿日期：2015-07-26） （编辑：程旭然）
