【摘要】 目的 探讨结核性化脓性胸膜炎临床表现、治疗情况。方法 选取32例19～65岁结核性化脓性胸膜炎患者， 进行临床治疗分析和治疗效果评价。结果 32例患者住院时间为21～50 d， 平均住院时间为34 d。病情好转出院后， 转本所门诊继续抗结核治疗和定期复查。32例结核性脓胸患者抗结核治疗9个月， 有3例抗结核治疗延长至12个月， 所有患者治疗结束后， 连续观察2年未见复发。结论 抗结核与胸穿抽尽脓液， 反复冲洗胸腔， 最后向胸腔内注药同时治疗， 治疗效果好， 患者易接受。在临床工作中， 要及时诊断， 及早治疗。
【关键词】 结核性脓胸；治疗；临床分析
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.140
在结核病防治工作中， 结核性胸膜炎较为多见， 但结核性化脓性胸膜炎较为少见， 如临床治疗不及时或治疗措施方法不佳， 会给患者带来较多的痛苦， 后果也较为严重[1]。近年来随着结核病疫情的变化， 结核性化脓性胸膜炎由于种种原因逐渐增加， 给结核性化脓性胸膜炎患者和家属带来痛苦和经济负担。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本文资料来源于2006～2012年本所收治住院病例1582例结核性胸膜炎中结核性化脓性胸膜炎32例（2.02%）。其中男30例、女2例， 男女比为15：1；年龄19～65岁， 平均年龄47.2岁。全部为初治肺结核患者， 并全部为一侧结核性化脓性胸膜炎。X线胸片于一侧肺内有浸润型病灶并同时在患侧胸腔伴有结核性化脓性胸膜炎22例， 痰涂片阳性， 占68.8%， 伴有小面积气胸3例， 占9.4%。肺内无明显结核病灶， 结核性化脓发生在一侧胸腔内10例， 占31.3%；结核菌素试验强阳性28例， 占87.5%， 一般阳性4例， 占12.5%。32例结核性化脓性胸膜炎患者全部有咳嗽、发热、胸痛、盗汗， 活动后气急、乏力等症状表现， 进行性消瘦、营养不良和体重下降。血化验白细胞呈不同程度的增高， 最高达24.1×109/L， 血沉超过正常值。胸穿胸水为红色混浊脓性液的8例， 占25%， 为黑白相间混浊脓性液， 内有纤维物的24例， 占75%。病理检查32例化脓性胸液均见到大量蛋白样物及较多的坏死物和较多的炎症细胞， 未见肿瘤细胞。胸水利凡它试验（+）性， 胸水细胞数在10000以上， 以中性为主。每例患者都连续作3次胸水脱落细胞检查， 同时作胸水结核菌培养检查， 有6例胸水结核菌培养阳性， 占18.8%。
1. 2 治疗方法 因32例患者全部为初治结核患者， 全部用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及链霉素抗结核治疗（4例因链霉素过敏而改用硫酸阿米卡星）， 左氧氟沙星及第三代头孢类抗炎药， 这样既加强抗结核治疗， 同时也加强了抗炎治疗， 并积极加强支持、对症、保肝和增加营养治疗。所有的患者都用胸腺肽肌内注射， 以增强免疫治疗。经临床检查确诊后， 每日或隔日1次胸穿， 用16号以上胸针穿刺尽量抽净脓液后， 交替用甲硝唑和碳酸氢钠冲洗患侧胸腔， 每次都反复多次冲洗胸腔直至将脓液冲洗干净， 再向胸腔内注入甲硝唑或碳酸氢钠200 ml， 以利于下次胸穿， 然后向胸腔内注入异烟肼300 mg、硫酸阿米卡星0.4 g， 地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶8000 U。胸穿进行胸腔冲洗注药最少6次， 最多11次。
1. 3 护理方法 胸腔穿刺术是结核性胸膜炎治疗的重要治疗方法之一， 冲洗过程中因药物的刺激， 患者出现胸闷及刺激性咳嗽， 常不能坚持配合。因此术前详细说明手术必要性， 解释胸腔冲洗的目的、方法、冲洗过程中可能出现的不适及采取相应的措施， 介绍医生技术水平， 给患者以安全感， 取得患者和家属的理解和支持。胸水没完全吸收前绝对卧床休息， 给予清淡易消化的高蛋白、高热量、高纤维素流食或半流食， 每4小时测量体温， 体温>38.5℃给予物理降温， 遵医嘱退热处理， 指导家属协助患者做腹式呼吸、动作要缓慢、全身肌肉放松等。
2 结果
32例结核性化脓性胸膜炎患者经积极抗结核及抗炎、保肝、对症、支持、增强免疫治疗和胸穿抽脓液、冲洗胸腔、向胸腔内注药治疗后， 患者原有咳嗽、发热、气急等症状完全好转， 肺内病灶吸收好， B超检查见胸腔内残留的少量胸水密度降低， 住院时间为21～50 d， 平均住院时间34 d。病情好转出院后， 转本所门诊继续抗结核治疗和定期复查。32例结核性化脓性胸膜炎患者抗结核治疗9个月， 有3例抗结核治疗延长至12个月， 所有患者治疗结束后， 连续观察2年未见复发。
3 讨论
结核性化脓性胸膜炎以血行感染， 淋巴逆流和直接蔓延途径而形成， 发病过程缓慢， 但结核中毒症状明显， 如咳嗽、发热、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退及进行性消瘦等症状表现。当脓性胸水增长较多时， 出现活动后气急或呼吸困难， 当伴有混合性感染时， 体温持续在39℃以上。若治疗不及时， 病情进展快， 并迅速恶化， 单纯性抗炎治疗效果不佳。
结核性化脓性胸膜炎在临床上虽然不多见， 但如果诊断治疗措施不当， 会造成严重后果。虽然外科手术治疗可以作为治疗手段， 但会给患者造成较大的创伤和痛苦， 并造成一定的经济负担。需要在临床工作中及时诊断， 及早治疗。本文32例结核性化脓性胸膜炎患者， 经积极抗结核治疗的同时， 及时抽出脓性胸水， 并反复多次用甲硝唑和碳酸氢钠冲洗胸腔， 并向胸腔内注入异烟肼、硫酸阿米卡星、地塞米松、α-糜蛋白酶， 治疗效果非常好。32例结核性脓胸患者有8例胸水为红色混浊脓性液， 较为少见， 经连续多次查胸水脱落细胞后， 排除癌性胸水。每次胸穿用甲硝唑和碳酸氢钠冲洗胸腔， 必须每次都将脓性胸水抽尽， 隔日交替注入甲硝唑和碳酸氢钠， 200～300 ml/次， 抽净后再次注入， 直至脓性胸水变清后， 再注入异烟肼、硫酸阿米卡星、地塞米松、α-糜蛋白酶， 连续每日或隔日胸穿冲洗、注药。一般经2次胸腔冲洗和向胸腔内注药后， 患者症状能明显改善好转。在抗结核治疗的同时， 应加强保肝、支持、对症、增加营养和增强免疫治疗， 注意水、电解质平衡。
在治疗中会给患者和家属带来一定的经济负担， 应做好患者和家属的工作， 取得理解和支持， 使患者能主动配合工作， 以保证治疗能顺利进行。同时对患者和家属进行健康宣传教育， 在患者出院后能起到监督员的作用， 以保证患者规律、全程抗结核治疗。
参考文献
[1]王颖丽.结核性脓胸的护理.中外健康文摘， 2011， 8（12）：67-72.
[收稿日期：2015-06-05]
