【摘要】 目的：探讨闭合性小肠损伤的诊断及治疗。方法：对68例外伤致闭合性小肠损伤的临床资料进行回顾性分析。结果：本组治愈66例，死亡2例。死亡原因为多发性损伤合并休克。结论：详细询问病史、全面仔细地检查是早期诊断、减少误诊的关键。尽早手术可减少并发症，提高治愈率。
【关键词】 外伤； 闭合性； 小肠损伤
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.065
外伤致小肠破裂是一种常见的急腹症，必须及时正确诊断和处理。但在临床上常由各种原因导致诊断延误、治疗不当，甚至酿成严重后果。笔者所在医院2007年3月-2011年10月共收治外伤致闭合性小肠损伤患者68例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例中，男49例，女19例；年龄10~75岁，平均36.5岁。单纯小肠损伤51例，其中多处小肠损伤12例。合并伤17例，其中合并肠系膜损伤3例，颅脑损伤5例，肝损伤2例，脾损伤3例，肾损伤1例，骨折3例。致伤原因：撞击伤45例，坠落伤8例，挤压伤15例。患者均有不同程度的腹痛，腹胀47例，呕吐32例，有腹膜炎体征52例，肠鸣音消失45例，伴休克19例，体温超过37.5 ℃59例。行腹腔穿刺检查62例，阳性55例，其中8例首次腹腔穿刺为阴性，后经2~4次穿刺确诊，腹腔灌洗2例，均呈阳性，所有病例均作腹部X线检查，发现膈下游离气体36例，所有病例均作B超检查，阳性44例，CT检查25例，阳性23例。
1.2 治疗方法 均采用手术治疗。伤后12 h内手术者42例，12~24 h手术者17例，24 h后手术者9例。行肠破裂修补45例，行肠段切除10例，行肠段切除加肠修补13例，合并伤作相应处理。所有病例均行胃肠减压，腹腔放置乳胶引流管。
2 结果
本组68例，治愈66例，死亡2例。死亡原因为多发性损伤合并休克。肺部感染1例，腹腔感染2例，切口感染4例，粘连性肠梗阻2例。
3 讨论
闭合性小肠损伤较为常见，对于一部分病例早期诊断比较困难，误诊时有发生，从而延误治疗，危及患者生命。原因是：(1)合并其他脏器损伤，掩盖了腹部症状，或转移了对腹部伤的注意。如颅脑损伤时患者昏迷，或胸腹联合伤时以胸部症状为主。(2)早期临床表现有时不明显，约1/3的闭合性腹部伤病例早期无明显的临床表现。如肠破裂口较小，因肠蠕动受抑制或凝血块、食物残渣堵塞，肠内容物暂时不外溢至腹腔，无明显腹膜刺激征，当肠蠕动增强，堵塞物脱落后肠内容物溢入腹腔才出现明显的腹部症状。(3)迟发性小肠破裂，肠壁由于挫伤重，或系膜血管损伤，肠壁逐渐缺血坏死而于伤后数日发生破裂，此时才有明显腹膜炎症状。(4)老年人或小儿腹部体征反映不明显。(5)辅助检查对其敏感性较低。
笔者认为，要实现闭合性小肠损伤的早期诊断，必须做到：(1)详细询问病史，包括受伤机制，外力大小、方向，着力部位，受伤后患者的反应，首先出现的症状，受伤前饮食情况。(2)全面仔细进行体格检查，如腹部是否有皮肤擦伤，是否有肿胀，有无腹膜炎表现，有无移动性浊音，有无肝浊音界缩小等。(3)反复多部位腹腔穿刺，此方法简单、安全、快捷、易行，准确率高。必要时可行腹腔灌洗，以提高成功率。(4)腹部X线检查发现膈下游离气体可确诊，可重复检查。部分小肠损伤患者可不出现膈下游离气体。(5)B超检查，对腹腔积液、有无实质脏器破裂诊断价值高。(6)重视CT的作用，Jamieson等(1996)研究34例腹部闭合性损伤肠穿孔患者，CT扫描100%出现腹水、肠壁增厚、肠管扩张，部分出现游离气体。小肠破裂的特殊CT征象是口服阳性对比剂外漏，肠壁增厚、中断和肠系膜血肿是小肠损伤的可靠征象[1]。
外伤性小肠破裂的治疗原则是：(1)尽早手术。根据临床大量文献统计，伤后12小时以内手术者总死亡率在10%以下，伤后12 h以后手术者总死亡率在30%以上[2]。笔者认为，越早手术术后并发症越少，术前积极准备，力争伤后6 h内手术。(2)遵循全面、有序的探查方式，不忽略任何脏器，不满足于发现单一病变[3]。开腹后应对肠管逐段仔细检查，不应发现一处破损予以处理后就不进一步探查其他部位，就结束手术，造成遗漏，尤其是比较隐蔽的部位。探查不仔细将给患者带来严重的后果。(3)根据伤情做全面估计，按轻重缓急逐一处理，遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。切忌不顾损伤的性质、程度，发现一处处理一处[4]。对于小肠破裂口小者可行单纯肠修补，对于破裂口超过肠管半径或纵形裂伤较长、短距离肠管多处破损、肠系膜挫伤严重肠管血运不良、破裂口周围有严重炎症反应不易愈合的必须作肠管切除。如果小肠切除70%以上，或切除小肠50%且同时切除回盲瓣，或成人保留小肠不足120 cm谓之小肠广泛切除。成人小肠残留不足100 cm时可出现短肠综合征[5]。故术中应避免过多切除小肠，预防短肠综合征。(4)彻底冲洗腹腔，去除血块、炎性渗出物及漏出的肠内容物，以免术后形成膈下、盆腔或肠间隙感染、脓肿或异物遗留，导致肠粘连或再次引起脏器损伤。(5)合理使用有效的引流。引流管的放置不可直接压迫肠管或肠吻合口。如引流管放置时间较长，位置不当，或引流管质地较硬，邻近的空腔脏器可受压或被管道顶伤，逐渐形成瘘。引流管的拔除要根据引流物的量和性状，如目的是引流渗血，一般24~36 h引流量不多且血色变浅后即可拔除；如引流管有消化液或胆汁成分，不可贸然拔管，至引流液已很少或停止，估计瘘已愈合再行拔管。(6)对复合伤还应对损伤的脏器进行相应处理。此外，术后应用有效的抗生素，补充营养，维持体液平衡，鼓励患者早期下床活动也很重要。
参考文献
[1] 揭志刚.胃肠外伤的诊治[J].腹部外科杂志，2009，10(2)：77.
[2] 葛宝丰，剡海宁，张功林.现代创伤治疗学[M].北京：人民军医出版社，2001：420.
[3] 王国斌.急腹症诊治中应注意的几个问题[J].腹部外科杂志，2009，12(1)：5.
[4] 李荣.外科疾病误诊误治与防范[M].北京：科学技术文献出版社，2004：28.
[5] 黄莚庭.腹部外科手术并发症[M].北京：人民卫生出版社，2000：354.
(收稿日期：2012-03-05) (本文编辑：李嫚)
