【关键词】鼻出血；难治性；治疗方法
中图分类号：R765.23 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.028
鼻出血是耳鼻喉科的常见急症，占医院急诊总数的0.5%[1]。其中90%～95%属于鼻中隔前段黎氏区出血，治疗相对较容易，但有5%～10%出血点难以直接观察，多为鼻腔后端，鼻腔填塞效果差[2]，这类多属于难治性鼻出血。目前定义难治性鼻出血是常规内镜检查未发现出血点，并经规范的前后鼻孔填塞仍未能控制的反复鼻出血[3]。鼻出血的原因有很多，既有肝肾功能疾病、高血压、动脉硬化及血液系统疾病等全身原因，又有鼻腔鼻窦肿瘤、鼻中隔偏曲、外伤、手术等局部原因[4，5]。随着鼻内镜技术和血管介入等技术的发展，治疗理念不断进步，旧的方法不断拓展，治疗难治性鼻出血的新方法层出不穷，现将目前常用的难治性鼻出血处理方法归纳如下。
1鼻腔填塞
传统鼻出血时多采用凡士林纱条填塞，效果较好，但是存在填塞时患者痛苦较大，填塞后鼻腔明显胀痛，生活质量受到影响，拔出纱条时容易再次出血的弊端。近年来，新的填塞材料如高分子膨胀海绵、藻酸钙敷料、生物胶、医用胶、医用胶原蛋白海绵等[6～8]的运用和改进，取得了较好的临床效果。同时随着内镜技术的发展，填塞理念也在不断改进。难治性鼻出血再次鼻腔填塞时，多需要应用鼻内镜查找出血点，微型定向填塞。吴坚[9]在鼻内镜下将膨胀海绵和藻酸钙填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道内治疗老年难治性鼻出血，1次治疗后治愈率达84.78%，总治愈率为100%，认为二者联合能有效填塞出血部位，增强止血效果，大大减轻患者痛苦，从而收到微创治疗鼻出血的满意效果。朱运华[3]在鼻内镜下应用止血纱布、明胶海绵和膨胀海绵等微创材料进行鼻腔微填塞，压迫止血显著，且对鼻腔黏膜的刺激较小，患者耐受较好，1次治愈率达94.0%，无复发，无鼻腔粘连、鼻中隔穿孔等并发症的发生。同时，传统的后鼻孔填塞材料也得到了新的发展，止血气囊、水囊的使用，具有创伤小，耐受性好，操作相对简单、塑性好的优点。尤其是部分止血气囊表面还带有凝血因子，如瑞纳凝胶止血气囊，气囊表面附着凝胶纤维-羟化甲基纤维素组成的网，除了可以压迫止血，其表面的止血成分还可以通过聚集血小板以抑制出血，在鼻腔后部出血，尤其是血液疾病引起的难治性鼻出血中，起到良好的效果[10]。
2物理凝固止血法
2.1激光治疗激光止血的治疗原理在于利用光波被血红蛋白吸收后产生的光热反应，凝固血液、破坏血管壁，使局部血栓形成，最后吸收消退。激光治疗鼻出血的关键是借助鼻内镜寻找到出血点，同时在治疗中激光碳化组织形成烟雾以及局部出现或遮挡视野，血液中的血红蛋白会吸收激光能量，影响治疗效果，所以治疗过程中需要保持术腔清晰[11]。谢佳[12]研究发现，在鼻内镜下探查鼻腔，明确出血点后使用半导体激光止血，具有效果可靠、方法简便、患者痛苦小等优点。张菁等人[11]对耳鼻咽喉头颈外科学中常见的二氧化碳（carbon dioxide，CO2）激光和掺钕钇铝石榴石（Neodymium-Yttrium-Aluminium Garnet-Laser，Nd：YAG）激光比较，发现Nd：YAG激光对鼻出血的治疗效果明显优于CO2激光，原因是CO2激光主要作用为气化组织，作用深度只有0.2 mm，对深部组织热作用小，对于活动性出血效果欠佳，而Nd：YAG激光的波长为1064 nm，接近氧合血红蛋白或还原血红蛋白的吸收峰值，且能穿透深达黏膜下5～7 mm，起到凝固蛋白的作用，特别适合鼻腔内供血丰富部位的凝固止血。
2.2微波治疗微波治疗的原理主要是内生热和热外效应，利用微波这一特性，在鼻出血治疗中作用于出血部位，使局部组织温度瞬间升高，使病灶部位蛋白迅速变性凝固，局部血管闭塞，从而达到止血目的[8]。同时由于作用范围深浅一致，范围较局限，对周围正常组织无副损伤，无焦痂反应，而且操作简单，设备安全，疗效确切[13]。笔者在鼻内镜下采用微波治疗，93.9%（31/33）的患者一次治愈，效果明确，无明显副作用[14]。
2.3射频治疗射频治疗是利用低频电磁波，使组织内的液态极性分子快速震荡，产生等离子效应，引起肽键断裂，导致特殊的内生热效应，使组织蛋白凝固，血管闭锁，纤维疤痕形成，达到治疗目的。程庆等人[15]发现射频治疗在封闭血管的同时，能较好地保护鼻腔黏膜，同时在治疗过程中，不会因组织焦化影响视野。聂自良[16]对32例患者经鼻内镜检查下射频止血，配合行抗炎、降压等处理，均一次性治愈，随访3个月均未见再次出血。
2.4电凝治疗在鼻内镜下电凝出血点，使血管立刻闭塞凝固以达到止血治疗目的。该方法具有视野清晰、手术时间短、并发症少、成功率高、患者痛苦较小易于耐受，且设备要求简单、住院时间较短、手术对象无年龄限制等巨大优势。陆佳[17]通过对下鼻道局部出血点烧灼+鼻后外侧动脉区烧灼止血，治愈率达95.24%，认为鼻内镜下双极电凝烧灼是一个成功的、相对简单的治疗方法。凌恺[18]采用单极电凝治疗中青年难治性鼻出血，一次性治愈率达884%。同时发现采用带角度吸引单极电凝相对于双极电凝，更适合在鼻腔空间狭窄的部位操作，避免鼻腔局部空间狭窄导致双极电凝无法撑开使用的弊端，且单极电凝体积小，可同时将吸引器放入，在处理活动性出血时相对于双极电凝、微波等更具优势。
3血管结扎术
血管结扎术一般经鼻腔止血失败后才考虑使用。明确出血部位的供血动脉是血管结扎术的前提。通常认为鼻中隔前部出血者可考虑结扎上唇动脉，以中鼻甲下缘平面为界，以上出血者通常考虑筛前动脉所致，以下出血者可结扎上颈外动脉或上颌动脉。一般而言，如适应证选择恰当，经血管结扎术后出血均可立即停止。金新等人[19]对24例反复经鼻腔治疗无效的难治性鼻出血患者进行颈外动脉结扎术，术后鼻出血立即停止，治疗效果满意。总的来说，血管结扎术通常是经过反复鼻腔止血方法无效后才使用的方法，结扎动脉的要求较高，尤其是结扎颈外动脉，通常会出现颌面部疼痛等并发症，随着微创、介入技术的开展，血管结扎术已经较少使用，但是经鼻内镜下行蝶腭动脉结扎却是目前临床越来越常使用的治疗方法之一。其原因在于蝶腭动脉是鼻腔中后端出血的主要供血动脉，在鼻内镜指引下沿着鼻腔外侧壁可以解剖出蝶腭孔，从而完全暴露蝶腭动脉，予以结扎常常能起到较好的止血效果，且创伤小、复发率低、花费小[2]。Wormald[20]认为通过鼻内镜结扎蝶腭动脉易操作、安全、有效，是处理鼻腔后部顽固性出血的有效手段。Rudmik等[21]研究发现在难治性鼻出血中采用鼻内镜下蝶腭动脉结扎是最经济安全，性价比最高的治疗方案。
4血管栓塞术
随着介入技术的不断发展，经导管血管栓塞技术也在难治性鼻出血中获得大量的运用，尤其在鼻腔鼻炎肿瘤放疗后鼻出血，基本成为主要的治疗方案。文献报道[22]动脉栓塞术对于难治性鼻出血的治疗效果明显，止血率达71%～100%。目前用于鼻出血的血管栓塞材料常用的有弹簧圈、明胶海绵颗粒、聚乙烯醇（PVA）颗粒等，而由于液体栓塞剂易反流而产生严重的并发症，并不被推荐使用。明胶海绵颗粒作为一种可吸收材料，常用在低血运的病变区，通常数周内会被吸收，之后所栓塞的血管可部分或全部再通[23]。而 PVA是一种永久性栓塞剂，可用于高血运的病变区域[24]。动脉血管末梢栓塞时常用的是明胶海绵颗粒、PVA颗粒，而对于较粗（>5 mm）的血管则需要使用游离弹簧圈加以栓塞。刘霆[25]采用改良Seldinger技术，用PVA颗粒、明胶海绵颗粒和游离弹簧圈栓塞治疗难治性鼻出血25例患者均1次栓塞成功，鼻咽癌及鼻咽部恶性淋巴瘤2例患者2个月后再次发生鼻出血，再次栓塞后鼻出血停止。部分患者栓塞后出现不同程度的面部肿胀、麻木感或疼痛感觉，未行特殊处理，症状自行缓解，未出现严重并发症。Brzegowy[26]对36例难治性鼻出血患者进行治疗，35例栓塞颈外动脉分支，1例栓塞颈外动脉，早期全部成功，后期5例复发，再次血管栓塞或手术止血，痊愈无并发症。目前认为采用选择性动脉造影和栓塞技术，对于明确出血的供血血管，方法简便，止血效果好，恢复快。在严重的难治性鼻出血，尤其是在鼻腔放疗后局部组织糜烂患者，射频、微波、电凝等方法处理难以有效，反复填塞易加重出血的情况下，使用血管栓塞技术是更加快捷安全的办法。
5其他治疗
严欣等人[27]认为在较低水平控制血压平稳时，可以降低出血点部位的血管内灌注压，使血管内血液流速降低，有利于血管的弹性收缩、血栓形成及附着，同时也有利于充分发挥止血药物的作用。而后期外周小动脉痉挛解除后，随着局部血运的改善，局部黏膜、血管愈合增快，有利于创面愈合，缩短住院时间。祖国医学对于鼻出血也有较多的治疗方法。中医在治疗鼻出血时，一般强调整体调治，审因论治，辨证求因，治疗上以内、外治结合，攻补兼施为特点，具有提高止血效果，较少复发，促进恢复的作用[28]。参考文献[1] Pallin DJ，Chng YM，McKay MP，et al.Epidemiology of epistaxis in US emergency departments，1992 to 2001[J].Ann Emerg Med，2005，46（1）：77-81.
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（收稿日期：2014-11-22修回日期：2015-02-04）
（编辑：潘明志）
