[摘要] 目的：探讨高血β-HCG值输卵管妊娠子宫动脉栓塞治疗的可行性。方法：选择早期未破裂行高血β-HCG值输卵管妊娠患者120例，在DSA下采用seldinger"s技术将5F管结合3F-SP微导管插入患者患侧子宫动脉或上行支，灌注MTX 80～100 mg后行明胶海绵栓塞。结果：120例患者中，116例治疗成功，治愈率为96.67％，4例失败改行腹腔镜手术。血β-HCG呈指数函数下降Y=κ(0.8±0.1)X， β-HCG降至正常所需的时间平均是(13±1.5) d，随访的62例患者中，目前已有10例怀孕，其中，8例已经正常分娩健康婴儿，2例正在怀孕。还有2例介入治疗后再次发生输卵管妊娠，1例为同侧，另1例为对侧输卵管，均再次介入治疗成功。治疗后患者几乎无明显化疗不良反应。结论：子宫动脉栓塞治疗对于高血β-HCG值早期未破型输卵管妊娠，是一种简单、安全、微创、行之有效的方法，值得推广。
[关键词] 输卵管妊娠；高血β-HCG值；子宫动脉；灌注栓塞
[中图分类号] R714.22+1[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）03（b）-036－02
近年来，异位妊娠的发生率有明显上升趋势，其中输卵管妊娠占异位妊娠的95％[1]，既往对高血β-HCG值输卵管妊娠患者多采取患侧输卵管切除的治疗方法。现随着生活水平的提高，传统的治疗方法越来越不被有生育要求的女性所接受，我院2006年4月～2008年6月开始对120例高血β-HCG值输卵管妊娠患者行子宫动脉灌注MTX并用明胶海绵颗粒栓塞保守治疗，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择2006年4月～2008年6月在我院妇科住院有生育要求的高血β－HCG值输卵管妊娠患者120例，年龄19～40岁，平均（25±2.64）岁，其中，未产妇76例，经产妇44例，其中101例有明确停经史，19例无明确停经史，停经时间39～70 d，其中，80例有不规则阴道流血，26例有阴道流血伴下腹痛，14例右下腹痛无阴道流血。血β-HCG 2 000～36 480 IU/L，平均5 674.32 IU/L，血β-HCG≤3 000 IU/L的38例，3 000 IU/L<β-HCG≤5 000 IU/L的46例，5 000 IU/L<β-HCG<20 000 IU/L 30例，≥20 000 IU/L 6例。患者生命体征平稳，腹腔内出血少或无，肝肾功能正常，无血液系统病史。
1.2仪器设备
使用日本TERUMO公司生产的血管介入鞘组、导丝、5F弯头导管及SP微导管。
1.3方法
送入介入治疗室局麻成功后，右侧腹股沟下0.5 cm股动脉搏动处穿刺，成功置入血管鞘组，在DSA下采用seldinger"s技术将5F管置达患侧子宫动脉或上行支，置管困难时应用3F－SP微导管。根据血管造影表现，以3 ml/min速度经导管灌注MTX(80～100) mg加入生理盐水100 ml稀释液[2]，其中β-HCG值≥3 000 IU/L给予MTX 100 mg加入生理盐水30 ml灌注[3]，造影显示成功后拔出导管，压迫股动脉穿刺点15 min后加压包扎结束治疗。
1.4术后处理
术后右下肢制动6 h，平卧12 h，监测双下肢足背动脉搏动，给予抗感染、止血、对症处理，密切观察生命体征变化及化疗反应。每隔3～5 d监测β-HCG，准时复查B超。如患者病情恶化，及时改行手术治疗。
1.5效果评价
①血β-HCG下降。②包块缩小，消失。③行子宫输卵管检查，了解输卵管是否通畅。
2结果
2.1疗效
120例患者，116例经一次性介入治疗成功，治愈率为96.67％，有4例治疗失败，改行腹腔镜手术。其中１例介入第２天发生了输卵管妊娠破裂，2例B超提示包块增大明显，腹腔内出血增多，1例为β-HCG持续上升，下降不明显的患者不愿继续观察，改行手术治疗。术后病理回报均有滋养细胞不同程度坏死、溶解。
2.2治疗反应
120例中无明显化疗反应，只有1例，白细胞术后3.2×109/L，但很快恢复，49例出现轻度恶心，22例出现便秘，均在4 d内恢复正常。
2.3血β－HCG的变化
治疗成功的116例中，有92例β-HCG呈进行性下降，24例在治疗的3～7 d内出现了β-HCG一过性升高，然后才开始下降。β-HCG标准下降图像呈一时间为自变量的指数函数关系。X代表治疗的时间，Y代表随时间变化的β-HCG值。κ代表治疗前β－HCG值，Y=κ(0.8±0.1)Ｘ，如图1。116例高β-HCG输卵管妊娠血栓塞后β-HCG降至正常所需的时间见表1。
图1 子宫动脉栓塞治疗后血β-HCG的变化曲线
表1 116例高血β-HCG输卵管妊娠栓塞后
血β-HCG降至正常所需的时间
由表1可见，β-HCG每天按20％的速度下降。
2.4阴道超声
治疗3～7 d复查B超，约40%的患者输卵管病灶较治疗前略有增大，治疗前探及有心管博动的，治疗后心搏消失。1周后，B超可观察到孕囊结构发生改变，内胚胎组织呈碎片状。
2.5治疗后输卵管通畅度及怀孕情况
治疗3个月后，62例行输卵管碘油造影，其中，22例通畅，其中2例双侧输卵管阻塞行输卵管介入后再通成功，40例通而不畅。在随访的62例患者中，目前已有10例怀孕，其中，8例已经正常分娩健康婴儿；2例正在怀孕。还有2例介入治疗后再次发生输卵管妊娠，1例为同侧，另1例为对侧输卵管，均再次介入治疗成功。
3讨论
3.1输卵管妊娠的发病情况及治疗现状
输卵管妊娠占异位妊娠的95％[4]，其破裂或流产所致的急性大出血至今仍是造成早期孕妇死亡的主要原因[5]。以往，手术是输卵管妊娠的经典治疗方法，创伤大、患侧输卵管大多要切除是其局限。近年来，以保留患者生殖能力为目的的保守疗法发展很快，知其中进步较大的是运用超声技术对孕囊局部的治疗，如在B超下经阴道穹隆直接穿刺孕囊杀胚胎[6]。但有孕囊破裂出血时，患者仍不能避免手术。而选择性子宫动脉插管术的应用为输卵管妊娠治疗开辟了新的途径。
3.2子宫动脉介入治疗输卵管妊娠的机制
输卵管妊娠的胚囊营养主要来自于同侧子宫动脉的输卵管支，应用血管介入方法，将导管插入妊娠的输卵管侧子宫动脉灌注入MTX，提高了靶器官的血药浓度和疗效，克服了全身用药的毒副作用，药物灌注后给予明胶海绵栓塞子宫动脉主干，阻断字样胚囊的血液通道，延长药物在靶器官的滞留时间，在上述药物首过效应和栓塞的双重作用下，使胚胎在短时间内缺血、低氧及变性，坏死，这便是采用选择性子宫动脉灌注治疗输卵管妊娠的基础[7－8]。
3.3 血β-HCG的变化
β-HCG作为判断疗效的一项重要监测指标，通过我们对116例成功患者的观查发现β-HCG＞6 000 IU/L在术后3～7 d下降明显，说明绒毛活性越高对缺血、低氧耐受越差，栓塞后出现绒毛急性坏死所致，而血β-HCG≤3 000 IU/L的在3～9 d下降缓慢说明绒毛活性低对缺血、低氧有一定的耐受，故下降慢，一般在10～12 d出现快速下降过程，因为MTX在此期间达到全身血药浓度高峰，起效杀胚。
3.4介入治疗后对生育功能的影响
对治疗后62例患者进行随访，目前已有10例怀孕，其中8例已正常分娩健康婴儿；另2例正在怀孕。还有2例介入治疗后再次发生输卵管妊娠，1例为同侧，另1例为对侧输卵管，均再次介入治疗成功。且Fertil steril等研究表明，血管介入对以后怀孕的胎儿无影响。
综上所述，子宫动脉灌注栓塞治疗高血β-HCG异位妊娠是一种就有简单、安全、高效、损伤小、无明显并发症、疗程明显的方法。术后输卵管再通率高，能保持输卵管生育功能，因而具有良好的前景，值得推广。
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（收稿日期：2008-11-13）
