[摘要] 目的 总结分析咽旁神经源性肿瘤的CT、MRI影像特征。 方法 回顾性分析经病理证实的咽旁神经鞘瘤、神经纤维瘤58例CT、MRI影像表现。 结果 咽旁神经鞘瘤42例，增强31例呈明显强化，11例呈轻度不均匀强化，7例合并局部坏死、囊变；咽旁神经纤维瘤16例，均呈轻度较均匀/不均匀强化，2瘤灶合并坏死、囊变。 结论 均匀强化（明显/不明显）、边界光滑是咽旁神经源性肿瘤特征性表现，可以作为临床正确诊断该病的可靠依据。
[关键词] CT；神经鞘瘤；神经纤维瘤；咽旁间隙
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（a）-0191-02
CT and MRI Image Diagnosis of Neurogenic Tumors in Parapharyngeal Space
YIN Suo，Qi Pei-hong
CT-MRI Room， Zhengzhou People"s Hospital， Zhengzhou， Henan Province， 450000 China
[Abstract] Objective To summarize and analyze the CT and MRI imaging features of neurogenic tumors in parapharyngeal space. Methods CT and MRI images of 58 cases of neurilemmoma and neurofibroma in parapharyngeal space confirmed by pathology were retrospectively analyzed. Results Pharyngeal schwannoma by 42 cases， 31 cases show clear to improve， 11 cases of mild uneven reinforcement， 7 cases Combine the necrosis and liquefaction ；Beside the pharynx nerve fibroma， 16 cases were mild evener uneven/reinforcement，2 case Combine the necrosis and liquefaction. Conclusion Uniform reinforcement （clear/obvious） and smooth boundary is the characteristics of neurogenic tumors in parapharyngeal Space and can serve as a reliable basis for clinical diagnosis of the disease.
[Key words] CT； Neurilemmoma； Neurofibroma； Parapharyngeal space
该研究总结分析咽旁神经源性肿瘤的CT、MRI影像特征。回顾性分析经病理证实的咽旁神经鞘瘤、神经纤维瘤58例CT、MRI影像表现。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2008年3月—2014年12月经手术、病理证实神经源性肿瘤58例。其中男性22例，女性36例；年龄22～65岁，中位年龄42岁。以咽部异物感就诊27例，发现颈部/咽旁无痛性肿块23例。58例均行CT平扫、CT增强进一步检查，32例行MRI平扫进一步检查明确诊断。
1.2 CT设备机型
philips16层CT、siemens双源64CT常规螺旋容积扫描，螺距为1.0；增强使用非离子型典造影剂优为显、碘海醇，剂量60～85 mL（原则上≤1.5 mL/kg）。CT扫描参数：电压120 kV，管电流340 mA；常规螺距0.8 s/r，重建层厚3 mm。
1.3 磁共振机型
GE3.0T8通道磁共振机磁共振采用常规T1WI、T2WI轴位、冠状位及T2WI脂肪抑制平扫；扫描层厚为3 mm，层间距为3.5 mm。增强采用高压注射器弹丸式注射钆喷酸普安药剂15～20 mL（常规0.2 mL/kg），注射速率为3～4.5 mL/s；扫描层厚为3 mm，层间距为3.5 mm。
2 结果
42例神经鞘瘤CT平扫均显示瘤体实质呈均匀、不均匀略低密度影；其中19例MRI扫描资料，平扫T1WI表现为均匀、欠均匀低信号，T2WI序列显示呈明显及其内点灶状更高信号。16神经纤维瘤表现为等/略低密度影；其中13例MRI扫描，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，囊变坏死呈明显高信号或混杂高新信号。增强资料显示，咽旁神经鞘瘤42例，11例呈轻度不均匀强化，其余31例均明显强化（如图①）；病例中有7例合并坏死、囊变（如图③）；咽旁神经纤维瘤16例，呈轻度或轻-中度均匀/不均匀强化，仅2例瘤灶发生坏死、囊变（如图④）。
3 讨论
神经源性肿瘤主要包括有神经纤维瘤、神经鞘瘤、颗粒细胞瘤、神经节瘤。其中神经鞘瘤、神经纤维瘤是头颈部最常见的神经源性肿瘤，但是咽旁间隙是本病的少发部位；该组病例肿瘤影像学特点符合其他部位的神经鞘瘤及神经纤维瘤所具有的影像学特点[1-2]，诊断上具有一定优势；但是由于咽旁结构复杂，该类型肿瘤通常起源于咽旁结构的神经末梢，可以是感觉神经纤维，也可以是运动神经纤维。CT和MRI影像的诊断及解剖显示对设计手术通路、评估患者术后生存质量至关重要[3]。
良性神经源性肿瘤具有完整包膜，不同类型肿瘤因组织成分及生物学特点不同，其影像学表现也不尽相同。神经鞘瘤起源于有髓或无髓神经纤维的施万氏细胞，CT平扫一般呈略低均匀密度影，增强呈明显强化，坏死区无强化；MRI一般表现为实质区域均匀长T1、T2信号影，DWI呈高信号（细胞分布密集），增强呈明显强化。神经纤维瘤起源于施万细胞基膜或支持结缔组织，CT平扫一般呈等密度，肿瘤较小时一般强化不明显，肿瘤体积较大时通常可以看到粗大的供血动脉，通常在胸、腹腔内的神经纤维瘤生长巨大后才被发现，此时动脉血管增强后很容易发现；MRI显示神经纤维瘤实质较神经鞘瘤T1、T2都略短，呈等T1、等/稍长T2信号表现，增强通常强化不明显。咽旁间隙的颗粒细胞瘤尚未有相关报道，一般认为是来源于变异神经胶质细胞，最常见于舌部，其次为四肢，恶性颗粒细胞瘤更为罕见[4]。副经节瘤增强通常呈明显不均匀强化，其有嗜铬性和非嗜铬性之分，这一特性具有重要临床意义。
该组病例皆为单发，目前尚无咽旁间隙多发神经源性肿瘤的相关报道。良性神经源性肿瘤所表现得咽旁间隙内生长，呈实性椭圆形结构，肿瘤一般具有完整的包膜，边界清晰、光滑具有一定的特征性；肿块体积越大，囊变越常见，对气道的压迫也就越严重。病变实质密度均低于肌肉密度，等肌肉T1弛豫信号，长于肌肉T2弛豫信号，增强强化明显；该文1例神经鞘瘤强化不明显，考虑可能合并纤维增生所占比例较大可能性大。一般情况下神经纤维瘤生长相对缓慢，血供不如神经鞘瘤丰富，所以坏死少见。该组病例中，16例神经纤维瘤仅2例发生囊变、坏死；神经纤维瘤可以单发或多发结节，结节中心为纤维成分，如果周围为粘液成分，此种特殊情况下可呈靶环样表现[5-6]。对于神经来源的恶性肿瘤，WHO新采用恶性施万细胞瘤、神经纤维肉瘤、神经性肉瘤统称或神经母细胞瘤、神经节神经母细胞瘤，这些恶性肿瘤可以是良性肿瘤恶变而来或原发；该文案例①，虽然病理分型上属于良性肿瘤，但瘤体细胞生长活跃且具有核分裂像，即是一个具备恶性分化倾向的典型案例，同时本案例影像学表现也具备局部恶性征象的表现，这与手术过程中发现的局部病变侵袭难以分离相似，这与王玲等[5]观点相似。原发神经恶性肿瘤如恶性神经鞘瘤特征性[7]的表现与倪恩珍的观点相似。神经节神经母细胞瘤罕见发病，影像学上亦无特征性，增强通常呈明显强化。
咽旁间隙结构复杂，组织类型丰富，除各类型神经源性肿瘤以外，还应与以下肿瘤相鉴别：（1）咽旁唾液腺混合瘤，咽旁间隙最常见肿瘤之一，起源于腮腺深叶或咽旁间隙小唾液腺；多位于咽旁颈动脉鞘、茎突前方[8-9]。（2）咽旁淋巴结病变，支持淋巴结转移需有原发灶支持；扁桃体或咽部长期感染可以发生淋巴结反应性增生。（3）咽旁纤维组织细胞起源肿瘤，纤维组织起源的肿瘤包括良性纤维组织细胞瘤和恶性纤维组织细胞瘤；恶性纤维组织细胞瘤是最常见的软组织肉瘤和成人最常见放射诱导软组织肉瘤。
除了CT、MRI技术以外，超声多普勒、PET等影像检查也是咽旁间隙肿瘤诊断的重要技术手段。超声、CT、MRI作为目前临床工作最主要的影像检查手段，覆盖面广，从业人员技术娴熟并诊断经验丰富，都可提供咽旁间隙重要的解剖结构信息和诊断信息；但是成像原理的不同决定了各自的优势和不可替代性。超声利用多普勒技术可以在不用造影剂情况下了解肿瘤的血供情况，对神经鞘瘤、神经纤维瘤具有较大诊断价值[10]，方便、快捷，而且其分辨率远大于CT、MRI图像，但是其缺点在于检者依赖性太大，检查视窗窄，现有的影像资料保存及展示模式不利于临床交流及重复使用；长期以来，上述诸多原因一直限制着超声技术在临床的拓展。PET-CT一般用于肿瘤的良恶性判断，咽旁间隙良性神经源性肿瘤具有较为典型的特征，加之其高昂的检查费用，所以笔者认为不需要此项检查，但是在肿瘤包膜或包膜被肿瘤突破时，PET-CT检查便有重要价值。无论选择哪一种技术，都跟个体治疗者的具体医疗环境有关，在医疗技术受限时，医者应灵活综合应用各项技术的优势，互为印证、互为补充。
[参考文献]
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（收稿日期：2015-03-04）
