【摘要】 目的 探讨应用彩色超声多普勒影像（CDFI）检测技术在颈动脉重度狭窄血管进行内膜剥脱术（CEA）术前、术中及术后的应用价值。方法 35例颈动脉重度狭窄患者在颈动脉内膜剥脱术前、术中及术后进行CDFI检测， 对颈动脉形态学、血流动力学进行评价。结果 术前CDFI检测均为重度狭窄， 其狭窄范围及狭窄率结果与数字减影血管造影（DSA）基本一致。术前、术后DSA与CDFI检测狭窄率分别为（82.41±11.01）%、（81.52±10.49）%和（8.98±6.9）%、（8.93±8.1）%， 颈动脉狭窄段血流速（357.23±161.05）cm/s降低为（89.95±28.79）cm/s， 管径由术前（1.71±0.71）mm恢复到正常的（4.89±0.51）mm， 术前与术后狭窄率、血流速度及管径比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 彩色多普勒超声影像检测对颈动脉重度狭窄的诊断有较高的准确性， 可用于颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉重度狭窄之前筛选的重要检测手段。
【关键词】 颈动脉内膜剥脱术；彩色多普勒超声影像；颈动脉狭窄
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.027
目前， 缺血性脑血管病最常见的原因是动脉硬化引起的颈动脉重度狭窄， 与脑卒中有着密切的关系[1]。CEA是通过外科方法将堵塞在颈动脉中的斑块取出， 恢复缺血部分脑组织的供血， 从而使患者的症状得到改善并预防脑卒中的复发。颈动脉超声通过二维显像加彩色血流影像， 对血管狭窄或闭塞进行直观的形态学和病变局部的血流动力学的检测， 具有较高的检出率和准确率。超声检测在术中能够观察到颈动脉内膜剥脱术的不足之处， 如缝合线的狭窄、内膜的剥离或残留的斑块， 多普勒可以评估原狭窄部位的血流动力学改善。彩色多普勒超声影像检测具有无创、经济、方便、快捷等优点， 对于颈动脉内膜剥脱术后患者更重要的是长期效果的随访观察。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2015年1月～2016年6月本院收治的35例颈动脉重度狭窄患者作为研究对象， 其中男28例， 女7例；年龄50～78岁， 平均年龄（65.3±5.1）岁， 在颈动脉内膜剥脱术前、术中及术后进行CDFI检测， 对颈动脉形态学、血流动力学进行评价。
1. 2 彩色多普勒超声影像检查术前评估方法 采用日本HITACHI型彩色多普勒超声诊断仪， 选择7 MHZ高频探头， 检测颈动脉颅外段血管包括颈总动脉（CCA）、颈内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA）、颈总动脉分叉处， 测量各段内膜厚度、收缩期血流速度（SPV）、舒张期末血流速度（EDV）， 斑块的位置、形态、回声、大小， 狭窄处动脉的原始管径、残余管径、狭窄处血流速度及阻力指数（RI）、狭窄远段的血流速度及RI， 计算狭窄段/狭窄远段的血流速度比值。
1. 3 评定标准 根据Carpenter[2]、Aburahma[3]、Rnett[4]及中国医师协会超声医师分会起草的《血管超声检查指南》， 评价血管狭窄程度。颈动脉内-中膜厚度≥1.0 mm为内膜增厚， 局限性内-中膜厚度≥1.5 mm定义为斑块。根据超声检测结果将颈动脉病变程度分为4级[5]。①轻度狭窄（狭窄率<50%）：二维图像显示局部斑块形成， 管径相对减小， 血流速度无明显增快。②中度狭窄（狭窄率50%～69%）：狭窄段血流速度相对升高， 狭窄远段血流速度无明显下降， 血管阻力无明显下降， 无典型低灌注血流动力学改变。③重度狭窄（狭窄率70%～99%）：狭窄段血流速度明显升高， 狭窄近段流速相对减低伴血管阻力增高， 狭窄远段血流速度明显减低伴血管阻力明显下降， 出现低灌注血流动力学表现。④血管闭塞：管腔内充填动脉硬化斑块或血栓， 彩色或能量多普勒显像提示血流信号消失。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
术前CDFI诊断颈动脉重度狭窄， 其检测狭窄范围及狭窄率结果与DSA基本一致。术前与术后狭窄率、血流速度及管径比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
动脉粥样硬化导致的血管狭窄在人群的发病率与检出率呈上升趋势， 特别是颅外段颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管病的重要原因。早期发现、及时治疗血管狭窄是减少缺血性脑血管病发病率的关键。国内外均有研究颈动脉超声检测技术的临床应用价值， 特别是检测出早期颈动脉硬化病变的存在， 使患者得到及时预防和治疗。颈动脉剥脱术是治疗颈动脉狭窄的有效方法。美国从20世纪50年代开始进行了大量的循证医学研究和临床实践证明了CEA的有效性， 其中以北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET）、无症状性颈动脉粥样硬化研究（ACAS）及颈动脉外科试验（ACST）颇具代表性， 这些试验充分证明CEA是一种非常安全、有效的防治缺血性脑卒中的方法。
CDFI不仅可以探查出斑块的性质、大小， 斑块导致管腔狭窄， 狭窄处残余管径及原始管径， 而且还能显示颈动脉狭窄近段、狭窄段及狭窄远端的血流动力学变化， 还可以在CEA术中观察斑块及内膜是否去除完全和管腔恢复情况， 并且在术后进行定期的随访。本研究结果显示CDFI对颈动脉重度狭窄诊断与DSA有很好的一致性。DSA虽是“金标准”， 但它是有创性检查， 费用昂贵， 不能获得检查时血管的血流动力学状态方面的信息， 伴有并发症等缺点。
颈动脉内膜剥脱术前评估相当重要， 会影响临床下一步治疗的方向， 直接决定了患者是否适合选择进行颈动脉内膜剥脱术和术后的效果。①如果该动脉狭窄段很长、位置较高， 已经达到了颈内动脉近段甚至是中段， 那么手术切口就可能达不到， 手术有可能仅切除了斑块的下半段， 造成斑块切除不完全， 术后还会残留狭窄， 那么手术的效果就会不好。所以一般以颈椎C3为标志， 如果斑块高于颈椎C3， 那么就不适合做颈动脉剥脱术了。②如果颈总动脉分叉下方存在斑块， 一定要描述该斑块的长度， 如果斑块长度>3 cm， 而手术切口长度不够， 也会造成斑块切除的不完全， 术后残留斑块会形成“活瓣”样漂浮物， 致使手术失败。③如果动脉狭窄以远的管腔已经萎缩变细， 血流速度已经极低， 甚至闭塞， 那么做颈动脉剥脱术就已经没有价值， 所以对狭窄远段动脉的管腔及血流的描述也非常重要。④对斑块性质的描述也要尽量详细。尤其是溃疡斑块和含有脂质核心的不稳定斑块， 对于这样的斑块外科大夫要非常注意， 防止有栓子脱落进入颅内， 对患者再次造成伤害。
颈动脉超声彩色多普勒术中检查包括斑块是否剥脱完全， 原狭窄部位有无残留斑块或残留内膜形成的活瓣， 有无手术缝合造成的狭窄， 目的是提高手术的成功率， 避免残留的斑块或内膜在血管内壁形成粗糙的界面， 造成术后24 h内急性颈动脉血栓形成， 导致CEA的失败。颈动脉超声观察CEA的成功声像图特征包括：狭窄部位的动脉硬化斑块完全去除， 内膜结构消失， 血管内径恢复正常。术后超声检测的目的在于动态观察颈动脉内膜剥脱术的远期疗效， 颈动脉彩色多普勒检查具有无创、经济、方便、快捷等优点， 是CEA定期随访的重要手段[6]。
综上所述， 颈动脉彩色超声多普勒影像检查在颈动脉剥脱术前评估， 术中检测提高手术的成功率及术后随访都起到了非常重要的作用。
4 附病例报告
患者， 男， 57岁。主诉：间断头晕2年， 加重1个月。1周前无明显诱因， 出现左侧肢体麻木， 休息约1 h后症状自行缓解， 为进一步诊治来本院就诊。既往史：有高血压、脑梗死病史7年， 最高血压达180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 未遗留有肢体瘫痪， 平日口服拜阿司匹林、酒石酸美托洛尔（倍他乐克）等药物。吸烟史40年， 1包/d， 无糖尿病史， 无饮酒史。查体：血压：左侧130/70 mm Hg， 右侧120/60 mm Hg。神清语明， 两侧额纹及鼻唇沟对称， 伸舌居中， 感觉系统无明显异常， 四肢肌力Ⅴ级， 双侧腱反射存在， 病理反射未引出。颈动脉超声检查：双侧颈总动脉管径对称， 内中膜增厚， 右侧颈总动脉中段可见等回声斑块。双侧颈内动脉起始处狭窄， 右侧残余管径1.3 mm， 原始管径7.3 mm， 局部血流速度（572/299） cm/s， 远端流速（39/15） cm/s， 频谱形态呈低流速、低搏动改变。左侧残余管径1.0 mm， 原始管径4.5 mm， 局部血流速度（519/234） cm/s， 远端流速（49/24） cm/s， 频谱形态呈低流速、低搏动改变。诊断：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块（多发）；双侧颈内动脉狭窄见图1（起始处：70%～99%）。经颅多普勒超声（TCD）检查：双侧颈动脉颅外段病变（结合颈动脉超声）， 后交通动脉开放， 左侧大脑中动脉狭窄（轻度）。CT血管造影术（CTA）：左侧颈内动脉近段溃疡斑块形成， 狭窄程度约70%；右侧颈内动脉近段溃疡斑块形成， 狭窄程度近90%；左侧大脑中动脉M1段管腔狭窄， 左侧大脑前动脉A1段狭窄。主动脉弓、全脑血管造影术见图2：右侧颈内动脉起始处狭窄， 狭窄率90%， 左侧颈内动脉起始处狭窄， 狭窄率80%。代偿：双侧大脑后动脉→双侧后交通动脉→双侧大脑中动脉。2014年9月7日在本院神经外科行右侧颈动脉内膜剥脱术， 术中颈动脉超声及TCD配台。剥脱术中发现残留“活瓣”样结构见图3， 术中及时处理， 后多次复查， 血管壁光滑， 血流通畅。剥脱下来的斑块见图4。
患者术中超声发现残留内膜呈“活瓣”样受到血流的冲击， 术中重新开放手术血管， 去除残留内膜， 术后7 d颈动脉超声显示管径恢复正常。术后1、6、12、24个月复查， 患者颈动脉狭窄解除， 血流速度管径与术前比较， 恢复正常。
参考文献
[1]华扬， 实用颈动脉与脑血管超声诊断学， 北京：科学出版社， 2002：176-177， 182
[2]Carpenter JP， Lexa FJ， Davis JT. Determination of sixty percent or greater carotid artery stenosis by duplex Doppler ultrasonography. Journal of Vascular Surgery， 1995， 22（6）：703-705.
[3]Aburahma AF， Pollack JA， Robinson PA， et al. New duplex criteria for threshold stenoses used in the asymptomatic carotid atherosclerosis study. Vascular & Endovascular Surgery， 1999， 33（1）：23-32.
[4]Rnett H. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods， patient characteristics， and progress. Stroke， 1991， 22（6）：711-720.
[5]周永昌， 郭万学， 华扬. 颅颈及外周血管超声. 北京：人民军医出版社， 2010：85.
[6]张勤奕. 缺血性脑血管病外科治疗学——颈动脉内膜剥脱术. 北京：人民军医出版社， 2010：29-32.
[收稿日期：2016-09-19]
