[摘要] 目的 探讨阑尾疾病的超声图像特征及诊断价值。方法 对经手术、病理或临床证实的6 093例阑尾疾病的超声表现进行回顾性分析。 结果 急性单纯性阑尾炎1 073例，急性化脓性阑尾炎2 810例，急性坏疽性阑尾炎521例，阑尾周围脓肿679例，慢性阑尾炎976例，阑尾憩室炎 2 例，阑尾黏液囊肿 15 例，阑尾黏液囊腺瘤 9 例，阑尾黏液囊腺癌 3 例，阑尾腺癌 2 例，阑尾类癌 3 例，上述阑尾疾病各具一定的声像图特征，在鉴别诊断中至关重要，超声诊断总符合率为86.9%（5295/6093）。结论 超声检查可作为诊断阑尾疾病的重要手段。
[关键词] 阑尾炎；阑尾憩室炎；阑尾黏液囊肿；阑尾肿瘤；超声诊断
[中图分类号] R656.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0057-03
Ultrasonographic features and diagnostic value of appendix diseases
WU Songnian DONG Liang
Department of Ultrasonography， No.2 Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China
[Abstract] Objective To explore the ultrasonographic features and diagnostic value of the appendix diseases. Methods Ultrasonographic findings of 6 093 cases confirmed suffering from appendix disease by surgery， pathology or clinical were analyzed retrospectively. Results All cases were classified as follows， 1 073 cases of acute simple appendicitis， 2 810 cases of acute suppurative appendicitis， 521 cases of acute gangrene appendicitis， 679 cases of appendix abscess， 976 cases of chronic appendicitis， 2 cases of appendix diverticulitis， 15 cases of appendix mucous cyst， 9 cases of appendix bursae adenoma， 3 cases of appendix mucous cyst-adenocarcinoma， 2 cases of adenocarcinoma of the appendix， 3 cases of carcinoid appendix. All of which had certain ultrasonographic features and those features in ultrasonographic findings played a decisive role in the differential diagnosis. Diagnosis coincide rate of ultrasound was 86.9% （5 295/6 093）. Conclusion Ultrasonic examination is valuable in diagnosis of the appendix diseases.
[Key words] Appendicits； Appendix diverticulitis； Appendix mucous cyst； Appendix tumors； Ultrasound diagnosis
超声检查阑尾疾病应用日趋广泛，临床医生也越来越重视，但实践中有一些漏误诊现象，给临床治疗带来负面影响。为了提高超声检查诊断水平，探讨阑尾疾病的声像图特征，评价其诊断价值，本文回顾性分析近六年来我院6 093例经手术、病理或临床证实的阑尾疾病患者的超声检查资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
6 093例患者为我院2008年5月～2014年5月外科住院患者，其中男3268例，女2825例，年龄3～90岁，平均46.5岁。本组患者均经手术、病理或临床证实为阑尾疾病，且均行阑尾超声检查。临床症状表现为腹痛、腹胀或无症状。
1.2仪器与方法
使用西门子Acuson Sequoia 512型、西门子X 300型、GE Logiq 7型、GE Logiq E9型、Philips HD11XE型等彩超仪。采用频率为3～5 MHz凸阵低频探头及频率为7～14 MHz线阵高频探头。患者取仰卧位，先用低频探头找到回盲瓣及回肠末端，根据解剖关系在其周围寻找阑尾，观察阑尾声像图表现，后改用高频探头进一步观测阑尾的形态、大小、管壁、腔内及周围声像图改变，探查时采用多切面，图像不清时适当加压，并对患者右肾、右输尿管及右侧盆腔器官等进行检查。
2 结果
经手术、病理或临床证实为急性单纯性阑尾炎1 073例，急性化脓性阑尾炎2 810例，急性坏疽性阑尾炎521例，阑尾周围脓肿679例，慢性阑尾炎976例，阑尾憩室炎2例，阑尾黏液囊肿15例，阑尾黏液囊腺瘤9例，阑尾黏液囊腺癌3例，阑尾腺癌2例，阑尾类癌3例，6 093例阑尾疾病超声检查结果中，611例急性单纯性阑尾炎、185例急性化脓性阑尾炎、2例阑尾类癌共计798例漏诊，其余与手术、病理或临床诊断结果相符，总的诊断符合率为86.9%（5 295/6 093）。各类阑尾疾病的超声表现如下。
2.1急性单纯性阑尾炎
阑尾呈长管状或弯管状结构，管径0.5～0.9 cm，管壁稍水肿呈低回声，腔内见液性暗区，透声尚佳，周围无或见少量积液（见封三图1）。
2.2急性化脓性阑尾炎
阑尾呈明显肿胀的长管状或弯管状结构，管径大多在1.0 cm以上，管壁毛糙，横切面呈“双圆环征”， 腔内充满透声不佳的液性暗区，部分可见后伴声影的粪石强回声，回盲部肠壁常轻微增厚，回声减低，右下腹可见积液（见封三图2）。
2.3急性坏疽性阑尾炎
阑尾肿大，轮廓仍可辩，管壁结构、层次紊乱不清，部分管壁局部连续性中断，腔内回声强弱不均，与周围组织界限不清，回盲部肠壁常明显水肿增厚，周围积液透声不佳（见封三图3）。
2.4阑尾周围脓肿
右下腹见形态不规则的混合回声包块，包块内可见增厚的网膜强回声及透声不佳、形态不规则的液性区，可显示部分阑尾结构或阑尾结构不可辩，周围见肠管粘连（见封三图4）。
2.5慢性阑尾炎
阑尾稍肿大，外形迂曲，粗细不均，壁厚且回声增强，腔内积液透声不佳（见封三图5）。
2.6阑尾憩室炎
阑尾肿大，壁毛糙，局部见阑尾壁向外突出形成一囊腔状回声，囊壁毛糙，囊腔内积液透声不佳，囊腔大小分别约2.1 cm×1.3 cm 、1.9 cm×1.1 cm（见封三图6）。
2.7阑尾黏液囊肿
有两种类型。一为阑尾远端局部膨大（见封三图7），膨大处外径超过1.5 cm，膨大腔内见透声不佳的液性暗区，部分可见分隔光带。二为阑尾腔全程膨大，外径大于1.5 cm，腔内液体透声不佳，部分可见分隔光带。
2.8阑尾黏液囊腺瘤
右下腹单房或多房性囊性肿块，最大者6.3 cm×5.1 cm，最小者3.1 cm×2.2 cm；均呈椭圆形；囊壁厚薄不均，厚约0.2～0.4 cm；内部透声均不佳，内见细弱光点（见封三图8）。
2.9阑尾黏液囊腺癌
右下腹单房或多房性囊性肿块，最大者5.3 cm×3.1 cm，最小者3.2 cm×2.4 cm（见封三图9）；均呈椭圆形；囊壁厚薄不均，厚约0.2～0.6 cm；内部透声均不佳，内见细弱光点。其中1例女性患者于右侧卵巢见多房性囊性肿块。
2.10阑尾腺癌
表现为肿大的阑尾根部低回声实质肿块，形态尚规则，边界清，内部回声均匀，彩色多普勒未见血流信号，大者5.9 cm×3.5 cm，小者2.7 cm×1.0 cm（见封三图10）。
2.11阑尾类癌
1例表现为增厚的阑尾壁上向腔内突起的低回声结节，大小约 1.2 cm×0.7 cm，位于头部，彩色多普勒未见血流信号（见封三图11）。2例仅见阑尾壁轻微增厚，厚约0.3～0.4 cm，增厚的阑尾壁表面不光滑。
3 讨论
阑尾为一蚓状突起，根部连于盲肠后内侧壁，远端游离，一般长6～8 cm。位置因人而异，以回肠前位、下位和盲肠后位为多，盆位次之。阑尾根部的位置较固定，3条结肠带均在阑尾根部汇集[1]。正常阑尾因管腔细小及肠气干扰不易显示，特别是肥胖人群。部分体瘦者及儿童高频超声可显示，多为管状回声，壁层次结构清晰，腔多闭合，超声测值外径约0.3～0.5 cm（见封三图12）。
本组阑尾疾病包括急性阑尾炎、慢性阑尾炎、阑尾憩室炎、阑尾瘤样病变（黏液囊肿）及阑尾肿瘤。掌握阑尾的正常形态结构、解剖变异及各种阑尾疾病的病理改变是超声诊断阑尾疾病的基础。
急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病，也是阑尾疾病中最常见的疾病，本组急性阑尾炎共5 083例，占83.4%（5 083/6 093）。临床分为四种类型，分别是急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿。阑尾管腔阻塞后并发感染是急性阑尾炎最常见的病因，引起阻塞的原因有淋巴滤泡增生、肠石、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等[2]。阑尾发炎时血液供应被壁层中的细菌感染破坏，阑尾因而肿胀、渗出、坏死，并且脓液可充填阑尾腔，是阑尾炎声像图改变的基础。①急性单纯性阑尾炎时，阑尾壁充血水肿不严重，因此超声检查阑尾轻度肿大，管壁稍水肿呈低回声，腔内见液性暗区，透声尚佳，阑尾形态改变不明显，呈长管状或弯管状，周围无或见少量积液。②急性化脓性阑尾炎时，阑尾肿胀显著，浆膜高度充血，表面有脓性渗出，腔内有脓性分泌物，壁内可有小脓肿形成，超声显示阑尾呈明显肿胀的长管状或弯管状结构，管径大多在1.0 cm以上，管壁毛糙，横切面呈“双圆环征”， 腔内充满透声不佳的液性暗区，部分可见后伴声影的粪石强回声，回盲部肠壁常轻微增厚，回声减低，右下腹可见积液。③急性坏疽性阑尾炎时，阑尾壁部分或全层坏死，坏死部分黏膜几近全部糜烂脱落，局部可能已穿孔。超声显示阑尾肿大，轮廓仍可辩，管壁结构、层次紊乱不清，部分管壁局部连续性中断，腔内回声强弱不均，与周围组织界限不清，回盲部肠壁常明显水肿增厚，周围积液透声不佳。④阑尾周围脓肿，由于阑尾坏疽或穿孔进程较慢，细菌和炎性渗出物被肠袢、大网膜等包裹，相互粘连而成炎性包块，超声显示右下腹见形态不规则的混合回声包块，包块内可见增厚的网膜强回声及透声不佳、形态不规则的液性区，可显示部分阑尾结构或阑尾结构不可辩，周围见肠管粘连。
慢性阑尾炎，是指阑尾急性炎症消退后遗留的阑尾慢性炎症病变，诸如管壁纤维结缔组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾扭曲，与周围组织粘连等。大多数由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即呈慢性表现[3]。超声表现为阑尾稍肿大，外形迂曲，粗细不均，壁厚且回声增强，腔内积液透声不佳。
阑尾憩室炎临床不常见，多发生于组织薄弱部位，是腔内压力增高的结果，临床表现与急性阑尾炎无法区分，也可以无任何临床病状。超声表现为阑尾壁局部向外突出形成一囊腔状回声。
阑尾黏液囊肿是由于炎症、粪石或其他原因阻塞阑尾近端，黏膜上皮分泌的黏液潴留在阑尾腔内，阑尾腔部分或全部扩张而形成囊肿，是一种瘤样病变，不是真正的肿瘤[4]。超声表现为透声不佳的单房或多房囊性肿块。声像图有两种类型：①阑尾部分膨大。②阑尾全部膨大。
阑尾黏液囊腺瘤及阑尾黏液囊腺癌属于阑尾黏液性肿瘤，二者组织起源相同，组织形态上前者瘤细胞异型性不明显，而后者可见明显异型性的上皮细胞。阑尾黏液性肿瘤常特征性出现阑尾增粗或囊性扩张，其内充盈胶样黏液物质。随着病变进展，阑尾腔内黏液可播散至腹腔形成腹膜假黏液瘤。有些病例虽显示良性的组织学形态，但却具有侵袭性的临床行为[5]。本组病例显示，阑尾黏液囊腺瘤及阑尾黏液囊腺癌的超声表现与阑尾黏液囊肿相似，均为透声不佳的单房或多房囊性肿块，三者极难鉴别，需结合临床资料。阑尾黏液囊腺癌为恶性肿瘤，化验室检查CEA、CA125等血肿瘤学指标可异常升高。另文献报道[6]，阑尾黏液囊腺癌与卵巢黏液囊腺癌同时存在的病例并不十分罕见，而且阑尾和卵巢肿瘤在形态上亦完全一致。本组有1例女性患者在卵巢部位显示多房囊性肿块，与文献相符。除此之外，阑尾黏液性肿瘤还需与阑尾炎相鉴别。阑尾炎症时肿大，腔内积液，亦类似囊性肿块，其横径很少超过1.5 cm，而阑尾黏液囊腺瘤及阑尾黏液囊腺癌大多在2 cm以上[7-9]。Lien等认为[10]，以横径1.5 cm作为阈值，鉴别阑尾炎和阑尾黏液性肿瘤，其特异性为92%，敏感性为83%。本组12例阑尾黏液性肿瘤其横径均在1.5 cm以上。因此，超声在阑尾部位发现囊性肿块，在排除阑尾炎之后，需考虑阑尾黏液囊肿、阑尾黏液囊腺瘤及阑尾黏液囊腺癌的可能，部分阑尾黏液囊腺癌患者血肿瘤学指标可异常升高，若为女性阑尾黏液囊腺癌患者，卵巢可同时伴发多房囊肿。
阑尾腺癌好发于阑尾根部，病理巨检呈灰白色实质性肿块，可呈三种类型：①息肉型：肿物如息肉状或乳头状突入阑尾腔内；②溃疡型：管壁局部增厚隆起，黏膜表面形成溃疡；③浸润型：管壁弥漫性增厚，各层均有癌细胞浸润，常累及阑尾全长。本组2例均为浸润型，超声表现为阑尾根部壁全层增厚形成低回声肿块，层次不清。
阑尾是类癌的好发部位，最常见的部位是在阑尾盲端或邻近。常在因阑尾炎切除的阑尾中偶然发现。多数呈局限的结节，70%直径小于1 cm。类癌可侵入肌层，少数可弥漫浸润阑尾壁达浆膜[11]。阑尾类癌由于多数较小，超声难以显示。本组3例仅1例较大肿块者超声可见阑尾头部腔内隆起型低回声结节。其余2例超声仅见阑尾壁轻微增厚毛糙，阑尾外径增大，术后病理显示阑尾头部见直径0.5 cm的类癌肿块。
本组6093例阑尾疾病超声诊断总的符合率为86.9%，漏诊率为13.1%。漏诊原因可能为以下几方面：①患者肥胖，导致阑尾病灶距离探头相对较远，在高频探头探查视野之外，而低频探头因其细小而不易发现。②肠道内容物如粪便、气体的干扰，常使阑尾显示不清。③患者哭闹不配合，此类多为小儿患者。因患者腹部移动，致使超声医生不能获得满意声像图。④阑尾解剖位置变异或妊娠期阑尾病变，超声医生仅在右下腹探查而未扩大检查范围。⑤早期单纯性阑尾炎声像图改变不明显，难以被超声探查到。⑥阑尾类癌病灶小，超声亦不易显示。⑦仪器不够清晰，检查医生经验不足以及检查时不够仔细等。
综上所述，阑尾疾病具有一定的声像图特征，这些特征在鉴别诊断中有着决定性的价值，超声检查具有较高的诊断符合率，是临床检查阑尾疾病的重要手段。
[参考文献]
[1] 孙俊，冯克俭. 人体解剖学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2013：98.
[2] 陈孝平，汪建平. 外科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：386.
[3] 罗杰，何国厚. 实用外科诊疗常规[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2011：67.
[4] 石美鑫. 实用外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2002：928-929.
[5] 张梅，高凤娟，孟凡青，等. 阑尾黏液性肿瘤病理学特征及预后分析[J]. 中华胃肠外科杂志，2014，17（1）：65-69.
[6] 武忠弼，杨光华. 中华外科病理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：720.
[7] Birnbaum BA，Wilson SR.Appendicitisat the millennium[J].Radiology，2000，215（2）：337-348.
[8] Je BK，Kim SB，Lee SH，et al. Diagnostic value of maximal-outer-diameter and maximal-mural-thickness in use of ultrasound for acute appendicitis in children[J]. World J Gastroenterol，2009，15（23）：2900-2903.
[9] Menten R，Lebecque P，Saint-Martin C，et al. Outer diameter of the vermiform appendix： Not a valid sonographic criterion for acute appendicitis in patients with cystic fibrosis[J]. AJR Am J Roentgenol，2005，184（6）：1901-1903.
[10] Lien WC，Huang SP，Chi CL，et al. Appendiceal outer diameter as an indicator for diferentiating appendiceal mucocele from appendicitis[J]. Am J Emerg Med，2006， 24（7）：801-805.
[11] 刘彤华. 诊断病理学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2013：70.
（收稿日期：2014-07-03）
