摘要：总结了1例上颌骨恶性肿瘤术后大出血伴静脉血栓栓塞症患者的护理，主要护理措施是做好心理护理、静脉血栓栓塞的护理、伤口出血的急救和护理、皮肤护理、营养支持和口腔护理，经积极的治疗与对症护理，患者康复出院。
关键词：上颌骨；肿瘤；血栓；出血；护理
上颌骨恶性肿瘤以来自唾液腺者为多，进展比较缓慢且与鼻腔、口腔及上颌窦等解剖结构毗邻，早期临床表现通常并不明显【1】。静脉血栓栓塞（Venous thrombus embolism，VTE）包括深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，严重影响肿瘤患者的生活质量及生存预后【2】。本科于2017年12月18日收住1例上颌骨恶性肿瘤患者，术后患者出现双下肢深静脉血栓、右下肺动脉栓塞及口内创面出血，经过积极治疗和对症护理，患者术后24天康复出院，现将护理报告如下：
1 病例介绍
患者，男性，71岁，因“发现双侧上颌肿物2月”于2017年12月18日收住入院，查体：17～26腭侧牙龈及腭粘膜大面积不规则增生物，部分糜烂，质韧，不易出血，无压痛，21、22松III°，11、12、23松II°。左颌下可触及一约2cm*3cm大小肿大淋巴结，质中偏硬，活动度一般，界清。右颌下可触及二个约1cm*1cm大小肿大淋巴结，质中偏软，活动度可。入院后完善检查于2017年12月20日局麻下行双侧上颌骨肿瘤活检术，病理报告：上颌骨腭低分化鳞状细胞癌。于12月29日在全麻下行双侧上颌骨恶性肿瘤扩大切除+双侧颈淋巴结清扫术，术后转入ICU 治疗，于2018年1月3日转回病房继续治疗。12月30日痰培养示：铜绿假单胞菌感染，医嘱予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注q6h联合奥硝唑氯化钠注射液500mg静脉滴注q12h治疗，1月5日胸部CT示：“双肺渗出性改变，两肺多发支气管扩张伴感染，原左肺上叶舌段及右肺中叶局部实变稍好转，右肺上叶及右肺下叶新发实变，两侧少量胸腔积液”，痰培养+药敏：鲍曼不动杆菌+替加环素敏感，请呼吸内科会诊后医嘱予注射用替加环素（泰阁）50mg q12h静脉滴注。1月5日颈部、四肢大血管B超检查提示：双侧下肢下肢深静脉血栓，请血管外科会诊，医嘱予低分子肝素钙注射液0.4ml q12h皮下注射治疗，嘱其绝对卧床，予以抗凝，抗炎，补液等对症治疗。1月11日胸部CT检查提示：右下叶后、外基底段肺动脉栓塞，予请血管外科会诊后，建议维持低分子肝素钙注射液抗凝，并监测呼吸循环。1月14日患者咳嗽后出现口内创面新鲜渗血，病房止血无效后，于急診全麻下行“翼腭出血探查术”，术后暂停抗凝治疗2天，口内切口无明显渗出及出血，遂于1月16日继续以低分子肝素钙注射液0.4ml q12h皮下注射治疗。后患者恢复良好，于1月22日出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 心理护理属于临床护理学范畴内的内容，对患者进行心理护理是为了能够帮助患者建立积极、健康的心理状态，使其能够更好的配合院方的疾病治疗【3】。患者入院后产生焦虑、害怕、担心手术等一系列负面情绪。护理措施：①鼓励患者表达自己的感受，对患者及家属的问题给予耐心细致的解答；②采用通俗易懂的语言向患者及家属介绍治疗过程、手术及术后相关康复过程，使其能够了解手术过程及术后的康复，减轻患者的焦虑增强治疗的信心；③家属24小时陪护，密切关注患者情绪，鼓励家属陪伴患者做一些让患者放松心情的行为，如：散步、听音乐、看电视等。该患者通过积极的心理干预，入院 3天后情绪平稳，对手术治疗充满信心，积极配合。
2.2术后护理
2.2.1 静脉血栓栓塞的护理 肺栓塞主因附着于静脉壁的血栓脱落所致，一般血栓从形成到脱落需13天左右【4】。护理措施：①指导患者急性期绝对卧床2周，双下肢制动，床上活动时避免动作幅度过大，禁止热敷、按摩患肢。②指导患者进食低脂、富含维生素的食物，以保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落。③遵医嘱使用复方甲氧那明胶囊（阿斯美）口服止咳，避免用力咳嗽，增加腹压，避免栓子脱落。④遵医嘱予低分子肝素钙注射液0.4ml q12h皮下注射，观察药物的不良反应，在用药期间严密观察有无全身性出血倾向，如鼻、牙龈有无异常出血，有无血尿、黑便，有无咯血、头痛等，按医嘱定时复查凝血谱。经对症处理患者卧床期间未诉下肢疼痛、胸痛、呼吸困难等异常情况，2018年1月22日出院后继续予低分子肝素钙注射液皮下注射治疗，3月1日复查双侧下肢深静脉B超未见明显异常。
2.2.2伤口出血的急救与护理 口腔颌面部血运丰富，上接颅脑，下连颈部，骨骼及腔窦较多【5】，伤口出血易发生呼吸道阻塞，所以在处理时应首先解决呼吸道梗阻。该患者拆除口内纱包后第5天口内伤口有大量渗。措施：①全麻术后床边备氧气及吸引器，出现口内伤口出血立即取半卧位，鼓励患者将血液吐出，勿屏气吞下及用力咳嗽，用吸引器吸出口腔内血液及分泌物保持呼吸道通畅；②立即通知医生，床边备好气切包及急救物品，协助医生行口内伤口出血点探查，行压迫止血，该患者因出血量大，压迫效果差，到手术室行血管缝合止血；③床边心电监护，根据需要调整生命体征的监测频率；④建立2路静脉通路，加快输液，遵医嘱使用止血药；⑤保持病室安静，做好心理护理。该患者止血后，至出院未再发现口内伤口出血。
2.2.3床边隔离 患者术后痰培养示：铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌感染。措施：①环境管理 由医生开具接触隔离医嘱，护士在床头牌贴上蓝色标记，患者手腕带上贴上“勤洗手”标识，在病历本上张贴隔离标识与提示要求。将患者置于室内相对独立区域，床尾放置快速手消毒液，严格做好床边隔离。出院后床单位及床头柜予含氯消毒液擦洗两遍，床上用物及床帘用两层黄色垃圾袋包扎好做好标志送洗。②物品管理 严格无菌操作，病房放置黄色垃圾桶，血压计、耳温帽、氧气表、雾化表及吸引装置，专人专用，出院后做终末消毒。③人员管理 限制患者的活动范围，减少转运，如需要转运时，采取有效措施，使用专用电梯，同乘人员防护均应一致，用后的电梯需要进行有效消毒。限制陪客探视。医护人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，均应戴手套，接触污染物品后，应摘除手套、洗手。住院期间，患者及家属参与和配合感染控制。
2.2.4加强皮肤管理 患者年龄大，皮肤菲薄，术后又长期卧床且尾骶部有一0.5cm*0.5cm皮肤破损，护理措施：①保持床单位平整、清洁干燥无碎屑，有污染时及时更换；②鼓励患者床上活动，多抬臀，尾骶部水垫保护，睡气垫床；③避免拖、拉、拽患者，以免引起皮肤破损，指导家属配合轻柔擦拭患者皮肤，保持皮肤清洁干燥；④皮肤破损处予1/4泡沐贴外加一张10cm*12cm的透明薄膜覆盖保护，薄膜一侧剪开固定在在臀裂两侧，这样既保护泡沫贴不卷边又能避开肛门以免污染。该患者出院时尾骶皮肤愈合良好。
2.2.5加强营养支持 恶性肿瘤病人由于长期消耗和机体自身的特殊应激状态，较易发生营养不良【6】，营养不良可引起机体免疫功能降低，增加感染的几率。患者经历一次手术，ICU 转入病房时体重较前下降4kg。护理措施：①遵医嘱予半流质饮食，指导其进食高蛋白、高维生素及高热量的易消化食物；②遵医嘱给予安素粉冲服补充营养，同时静脉补充维生素及氨基酸。患者至出院时体重下降1kg。
2.2.6口腔护理 口腔肿瘤术后多有组织缺损，唾液分泌减少，口腔pH改变，口腔的自净作用降低，条件致病菌感染增加【7】，易发生感染，对患者实施个体化的口腔护理能够积极预防患者发生口腔感染、控制感染、促进伤口愈合【8】。措施：①术后予生理盐水海绵棒一天两次行口腔护理；②遵医嘱予浓替硝唑含漱液2ml+50ml温水一天三次饭后含漱；③指导患者进食后及时漱口，患者配合。住院期间，患者口腔卫生良好，无感染。
3小结
上颌骨恶性肿瘤术后出血易引起呼吸道窒息，静脉血栓栓塞症是术后严重并发症，在护理该患者时，注重静脉血栓栓塞症的护理、观察伤口出血情况、加强营养支持、做好口腔护理、给予心理疏导，做好皮肤护理，引导患者积极配合治疗和护理，促进患者康复。
参考文献
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